湖南省医疗局办公室
关于建立医保基金监管工作要情报告
制度的通知
湘医保办发〔2019〕7号
各市州医疗保障局:
为加强医保基金监管工作总结,及时动态掌握全省各地医保基金监管工作动态,根据国家医疗保障局办公室《关于请报送欺诈骗取医疗保障基金要情报告的通知》(医保办发〔2019〕12号)和有关工作部署,决定建立医保基金监管工作要情报告制度。现就有关事项通知如下:
一、要情报告原则
要情报告实行逐级上报、分级负责制,各级医保部门主要负责同志为第一责任人,医保基金监管工作分管负责同志是直接责任人。要情报告坚持实事求是、事实清楚、及时准确原则,各级医保部门对要情报告的真实性、准确性、完整性和及时性负责。
二、要情报告内容及要求
(一)欺诈骗保线索案件查处情况。
1.报告内容。及时动态报告各地欺诈骗保线索案件查处情况。一是上级医保部门交办的欺诈骗保线索查处情况。二是地方发现查处的重大欺诈骗保案件,包括:①移交司法机关处理的;②解除医保服务协议的;③同一医药机构涉及欺诈骗取医保基金金额50万元以上的;④个人涉及欺诈骗取医保基金金额1万元以上的;⑤医保部门或医保工作人员组织参与欺诈骗取医保基金行为的;⑥其他情节严重、社会影响重大的。
2.报告格式。一是查处情况报告。包括:被举报(查处)对象基本情况,简要陈述被举报(查处)对象情况;核查过程,简要说明核查的方式方法、核查程序等;查实情况,包括存在的具体问题、违法违规违约事实及时间节点、涉及金额等情况;处理情况,包括做出处理的部门、处理依据、处理结果、对实名举报人反馈及奖励等情况;下一步工作安排及工作建议等。详见附件1.线索案件核查情况报告模板。二是填报线索办结情况表。详见附件2.欺诈骗保线索案件办结情况表。
3.报告时限。一是上级医保部门交办的线索查处报告时限。自收到交办线索之日起25个工作日内办理完毕;情况复杂的,经单位负责人批准,可延长至45个工作日内办结;特别重大线索,经单位集体研究,报请省医疗保障局备案,可适当延长,但原则上不超过65个工作日。上级交办线索应于办理完毕后10个工作日完成查处情况报告工作。二是地方发现查处的重大欺诈骗保案件报告时限,原则上即时报告、动态报告,直至办结并报告完毕。其中,地方发现查处的重大欺诈骗保案件的第“①、③、⑤、⑥”要情,一经发现,各统筹区医保部门应于3个工作日内报送市州医疗保障局,各市州医疗保障局应于2个工作日内报送省医疗保障局。对于造成恶劣影响的舆情,一经发现,各统筹地区医疗保障部门应于12小时内报告市州医疗保障局,市州医疗保障局应于12小时内报送省医疗保障局,不得迟报、谎报、瞒报。
(二)欺诈骗保典型案例。
1.报告内容。各地要对地方查处的违法违规违约行为定性较为清晰、涉及金额较大、社会影响较为恶劣,以及行业规范促进较为深远的案件,进行提炼脱敏,形成欺诈骗保典型案例予以报送,不断形成与丰富全省欺诈骗保典型案例库,为医保基金监管专业发展奠定基础。
2.报告格式。报告应包括以下内容:报送部门;线索情况描述,线索来源、内容、线索分析等;工作部署安排情况;检查过程;检查结果;处理情况;工作建议,包括本案例查处工作对反欺诈骗保工作的建议或心得体会等。详见附件3.欺诈骗取医疗保障基金案例模板;附件4.欺诈骗取医疗保障基金参考案例。
3.报告时限。及时主动提炼、随时报送。
(三)医保基金监管相关统计数据。
1.报告内容。各地打击欺诈骗保相关统计数据,包括对协议医药服务机构违法违规违约行为和对参保人员、医保部门工作人员违法违规行为的监管查处相关统计数据。各地要注意将日常对协议医药服务机构违法违规违约费用的审核拒付情况统计在内。
2.报告格式。详见附件5.医保基金监管相关统计数据报表。
3.报告时限。按月报送。每月22日前报送本月相关统计数据,每月时间口径为上月21日-当月20日。
三、要情报告主体与方式
(一)报告主体。按照“谁主办,谁负责;谁主管,谁审核”原则,明确相关要情报告的责任主体。欺诈骗保线索案件发现查处情况和欺诈骗保典型案例由主办部门(或机构)负责报告。医保基金监管相关统计数据由各统筹区经办机构负责报告。市州医疗保障局负责审核所辖统筹区报告内容,以及审核并汇总所辖统筹区统计数据,确认无误后报送省医疗保障局。
(二)报告方式。一是全面实行信息系统直报。建立湖南省医保基金监管信息直报平台,相关要情报告全面实现信息系统直报。省医疗保障局建立并不断完善信息直报平台相关功能模块。目前,直报平台开放欺诈骗保线索案件查处情况报告模块、典型案例报告模块、统计数据直报模块等三个功能模块,实现以上要情的信息系统直报。二是相关报告分别要求报送电子版和书面版(单位函头纸并加盖公章)。电子版在直报系统内按照相关要求进行信息录入;书面版扫描形成PDF版本,以附件形式上传直报系统。
信息直报平台相关操作详见附件6.湖南省医保基金监管信息直报平台操作手册。
四、工作要求
(一)高度重视,专人负责。医保基金监管要情报告制度的规范建立与运行,对及时调度、全面掌握全省医保基金监管工作动态与舆情,迅速反应处理,以及综合研判,凝练形成监管专业规则与经验,促进医保监管专业化发展意义重大,是医保基金监管的基本工作制度。各地要高度重视,明确相关负责人,并指定专人办理;要建立长效工作机制,严格按照要情报告有关规定,及时规范报告本地医保基金监管相关要情。请各市州汇总确定本市州及各统筹区(居民医保和职工医保分开经办的,要分别确定)该项工作负责人和经办专人信息,详见附件7.要情报告责任人信息回执,于6月21日前将信息回执报送省医疗保障局基金监管处。
(二)清理报送既往工作情况。截止4月底,国家和省医疗保障局陆续向各地交办了欺诈骗保线索88例,均已达到办结报告时限。请各市州组织全面清理,于6月26日前统一通过直报系统规范报送相关信息资料。
(三)积极总结提炼并报送本地典型案例。全省基金监管典型案例是加强全省医保基金监管工作交流,凝练形成医保基金监管专业规则与经验,开展业务培训的第一手宝贵资料,也是充分展现各地医保基金监管业务能力与风采的有效途径。各地要积极总结,提炼报送本地典型案例。包含并不局限以下类型:①虚假宣传、诱导骗取参保人住院;②恶意挂床住院;③伪造编造医疗文书医疗费用票据;④协助参保人员套现套保;⑤虚记、多记药品、诊疗项目;⑥串换药品项目;⑦留存、盗刷、冒用参保人社保卡等,每个市州每类违法违规类型至少提供一个案例,于6月26日前通过信息直报系统报送省医疗保障局。
(四)整理报送专项行动以来基金监管工作相关统计数据。国家和省即将开展专项治理工作中期总结调度,请各市州医疗保障局组织各统筹区,整理报送相关统计数据。报送数据时段,2018年专项行动启动以来至6月20日数据。其中2018年报送总体数据,2019年度分月报送当月数据及年度累计数。
联系方式:
省医疗保障局基金监管处
联 系 人:王 月 周秀兰
联系电话:0731-84900259,84900442
电子邮箱:hnybjjjg@163.com
湖南省医保基金监管信息直报平台
联系人:周一帆 张一杰
联系电话:15084741518,13548597930
微信号/QQ号:15084741518/345533296
附件:
湖南省医保基金监管信息直报平台操作手册(单发)
湖南省医疗保障局办公室
2019年6月20日