为深入贯彻落实国家关于开展医保基金管理突出问题专项整治行动工作部署，严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占医保资金等违法违规行为，切实维护医保基金安全，特面向社会公开征集医保资金管理突出问题线索，现就有关事项公告如下：
一、征集范围
（一）定点医疗机构
1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保；
2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保；
3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保；
4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保；
5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保；
6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保；
7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保；
8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保；
9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保；
10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题；
11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失；
12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
（二）定点零售药店
1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保；
2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保；
3.通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保；
4.敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保；
5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保；
6.组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保；
7.有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保；
8.诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保；
9.通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售；
10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药；
11.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失；
12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
（三）职业骗保人
1.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保；
2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保；
3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等；
4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保；
5.协助非参保人骗取医保待遇资格；
6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
（四）参保人员
1.出借、冒用医保卡或电子凭证；
2.伪造、变造医疗票据或证明材料骗取医保待遇；
3.参与欺诈骗保团伙，倒卖医保报销药品获利；
4.重复享受医保待遇，或通过转卖倒卖药品、接受返现等非法获利；
5.与医药机构串通虚构消费记录套取医保基金。
（五）医保经办机构
1.利用职务便利，内外勾结骗取、套取、挪用医保基金；
2.在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇；
3.利用“两定”机构资格准入、资金拨付等以权谋私、贪污受贿；
4.在医保定点资格准入认定中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围；
5.对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构不依法依规处理；
6.无正当理由克扣、拖欠定点医药机构医保资金；
7.履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题。
（六）医保行政及地方行业部门
1.履行行业部门主管责任不到位，对涉及医保基金使用的本部门职责范围内的违法违规问题，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事等问题；
2.在监督检查工作中向被监督检查对象通风报信，泄露监督检查敏感信息，徇私枉法、包庇纵容；
3.对移交的涉及医保基金违法违规使用的问题线索不核查、不处理；
4.履行地方政府属地监管责任不到位，导致本地医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果；
5.挤占挪用医保基金、财政供养单位医保费缴纳不到位，造成医保基金出现重大支付风险。
二、举报方式
1.电话举报。拨打全省统一举报热线0731-84900259，或各市州专线（附市州举报电话）。
2.网络举报。登录湖南省医疗保障局官方网站“互动交流”留言举报。
3.来信来访。邮寄信件至长沙市天心区银杏路6号省医疗保障局基金监管处，邮编：410004；来访接待地址：湖南省医疗保障局群众信访接待室。
4.现场举报。在工作日期间，可到湖南省医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作专班办公室（湖南省医保局基金监管处）现场反应。
三、线索要求
举报线索应尽量提供明确的时间、地点、人物、事件经过及相关证据材料（如病历、票据、视频等）。举报人需保证线索真实有效，对恶意捏造事实、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。
四、保障措施
（一）严格保密。对举报人身份信息、举报内容等严格保密，依法保护举报人合法权益。
（二）快速处理。建立线索“即收即办”机制，及时核查、反馈处理结果。
（三）奖励兑现。经查证属实的有效线索，依据《湖南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则（试行）》相关规定，对举报人给予奖励。
维护医保基金安全，人人有责。欢迎社会各界和广大群众积极参与专项整治行动，踊跃提供线索。让我们共同营造风清气正的医保基金使用环境，切实提升人民群众医疗保障获得感！
湖南省医疗保障局
2025年4月8日