湖南省医疗保障局
对省十四届政协一次会议第0015号建议的答复
刘保湘委员：
您在省十四届政协一次会议上提交的《关于进一步推进医疗保障工作、促进医疗机构健康发展的提案》收悉。经研究，现提出如下办理意见：
一、关于完善医药集采对医疗机构的激励机制
随着医药卫生体制改革的深入推进，破除公立医疗机构“以药养医”补偿机制成为近年来医改重要任务和目标。自2009年实施基本药物制度，基层医疗卫生机构使用基本药物实行零差率销售和财政补助，到2016年和2019年全面取消了公立医疗机构药品和耗材加成政策。2016年取消公立医疗机构药品加成，我省以8:1:1落实医院取消药品加成补偿，即通过调价补偿80%，财政补偿10%，医疗机构规范服务行为控制成本承担10%补偿，全省全面落实了80%的价格补偿；2019年12月31日，全面取消公立医疗机构耗材加成，通过价格调整予以补偿，省医保局已全面组织落实价格调整，上调856项医疗服务项目价格，全省价格调整补偿率100%以上。也就是说，取消药品耗材加成，将药品耗材加成通过调整医疗服务价格和财政补助等方式，完成了补偿机制转换平移，药品耗材不再是医院的利润收入来源。深化医药集中采购制度改革，实施药品耗材带量采购，是中央下决心破除“以药补医”机制，治理医药贿赂顽疾恶疾，铲除带金销售，降低药品耗材虚高价格，净化市场环境和行业生态，促进医药产业转型升级和医疗事业健康发展的重要决策措施。药品耗材集采则是通过“以量换价”的市场机制挤干价格虚高水分，帮助医疗机构降低成本，优化医疗费用结构，控制医疗费用不合理上涨，减轻人民群众不合理费用负担。
为了推进医药集中带量采购常态化开展，国家医保局、卫健委、财政部等部门出台了实施医药集中带量采购的相应约束与激励措施。特别是在提升医疗机构和医务人员参与改革的积极性，鼓励医疗机构和医务人员积极支持落实医药集采政策方面，建立了医药集采医保资金结余留用制度。按照国家统一部署，我局先后下发了《关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的实施意见（试行）》《关于省本级实行国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用有关事项的通知》和《关于做好国家组织药品耗材集中采购医保资金结余使用管理的通知》等文件，充分调动医疗机构和医务人员参与医药带量采购改革的积极性，在医保基金预算管理基础上，对医疗机构落实国家集采政策，采购使用中选产品节省的医保资金，按不高于50%留用给医疗机构。目前，我省已完成国家集采第一二三批药品和冠脉支架首年医保资金结余留用的拨付，全省医保部门共向考核合格的2200多家公立医疗机构拨付结余留用医保资金1.2亿元，实际结余留用比例0.42。我省医药集采医保结余留用资金量较小，主要因为公立医疗机构集采报量不准确和落实集采政策不到位等方面因素导致。
二、关于建立联合沟通协调机制
为促进医保、医疗、医药沟通渠道畅通，形成“三医”联动，作为省医改领导小组成员单位，省医保局始终积极主动与卫健、药监、财政等部门沟通联络，建立常态化沟通机制，积极落实医改任务。在医药集采方面，省医保局作为省医药集中采购联席会议牵头单位，在实施推进我省医药集中采购工作中，积极承担联席会办公室协调职责，充分尊重成员单位意见，充分发挥各部门职责，建立了省医药集中采购联席会议议事规则和决策机制，医药集采方案及相关问题充分征求部门和成员单位意见，为推进实施我省医药集采工作形成合力。在医药价格管理工作方面，省医保局多次主动联合卫生、财政、药监等部门开展医药集采专题调研和医疗服务价格工作调研，共同研究医药价格管理难题，联合出台医药价格管理规范性文件，推进医疗、医保、医药协同发展。为进一步提高医药集采和医疗服务价格工作水平，加强与企业和医疗机构沟通，充分听取企业和医疗机构意见，省医保局早在2019年就建立了医药集采政策咨询和业务交流企业接待日制度，每月固定第二周和第四周的周五下午安排专业队伍接待医药企业；每月第一周和第三周的周五下午为医疗服务价格政策咨询与业务交流接待日制度，主要面向全省医疗机构物价部门、临床科室及医学专业委员会，并组织价格招采、医药服务管理、基金监管、经办中心等部门的专职工作人员参与，目前已召开十余场交流会，有效保障了医保、医疗、医药沟通渠道畅通。后续，我局将进一步优化接待日制度，确保相关医保政策落地见效。
三、关于医疗服务价格及项目管理
（一）医疗服务价格管理
省医保局按照《深化医疗服务价格改革试点方案》精神和国家医保局统一部署，探索建立政府指导和公立医疗机构参与相结合的价格形成机制，充分发挥公立医疗机构专业优势，合理确定医疗服务价格。通过建立灵敏有度的价格动态调整机制，明确调价的启动条件和约束条件，发挥价格合理补偿功能，稳定调价预期、理顺比价关系，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续。
一是已建立医疗服务价格动态调整的政策管理闭环并常态化运行。2021年，我省出台了《关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见》（湘医保发〔2021〕18号）和《关于建立医疗服务价格动态调整监测评估制度的通知》（湘医保发〔2021〕44号），建立了以社会经济发展、医疗机构运行和医保基金运行为核心的医疗价格监测评估指标体系，形成了“价格调不调、何时调、怎么调、调多少，用量化的数据指标说话”的工作机制和闭环管理模式，并常态化运行。
二是开展年度医疗服务价格动态调整监测评估。按照我省动态调整监测评估制度的要求，每年4月底开始收集医疗机构相关数据，通过监测医疗机构人均门诊费用、人均住院费用、医疗收入增长、职工薪酬增长情况和医疗服务项目定价成本变化，以及地区社会发展状况、医保运行情况等，开展年度调价评估，根据调价评估结果制定年度价格动态调整方案。
三是根据医疗服务价格改革方向和实际情况，持续优化医疗服务价格结构，实施了医疗服务价格动态调整。自2019年以来，我省开展了3轮大规模调价和4次专项调价，持续优化医疗服务价格结构。2019年12月，我局联合卫健、财政部门下发《关于规范基层医疗卫生机构医疗服务价格管理工作的通知》（湘医保发〔2019〕41号），规范全省基层医疗服务项目价格调整范围和标准，各地结合取消耗材加成同步调整医疗服务价格，逐步实施完成了基层医疗卫生机构价格项目规范和价格调整。2021年，为解决我省公立医疗机构部分基础类医疗服务价格调整滞后及价格偏低的问题，结合调价评估情况，按照“总量控制，结构调整”原则，调整价格项目350个，其中下调大型设备检查和检验类项目284个，上调诊查、护理、注射和治疗类项目66个。2022年，省医保局指导市州组织实施了部分医疗服务价格调整，重点完成基础类医疗服务价格调整工作，合理解决了我省护理、注射、诊查等部分基础类医疗服务项目价格调整滞后和价格偏低的问题。
（二）新增医疗服务价格项目
为优化项目申报评估流程，规范准入管理，省医保局组建以来，先后印发了《关于完善公立医疗机构新增医疗服务价格项目管理工作的通知》（湘医保发〔2019〕25号）和《关于规范公立医疗机构特需医疗服务项目价格管理工作的通知》（湘医保发〔2021〕3号）等新增项目的管理文件，对新增医疗服务价格项目的流程和原则提出了明确要求，并按照管理规范组织各级医保部门开展了多批次的项目新增和修订工作，共涉及15批次，累计新增223项、修订321项医疗服务价格项目。
为适应新的形势，省医保局将按照党中央国务院关于深化医疗服务价格改革精神和《关于深化医疗服务价格改革试点方案》要求，进一步完善新增医疗服务价格项目管理制度，对新增项目的申报、论证、报告、试行等环节进行优化，加快新增项目审批进度，推动新技术、新设备、新材料的临床应用。
四、关于医保支付改革支持中医
2022年10月，湖南省医疗保障局、湖南省中医药管理局联合下发了《关于印发〈进一步加强医疗保障支持中医药传承创新发展的若干政策措施〉的通知》（湘医保发〔2022〕53号），对推进中医医保支付方式改革作出明确：“探索实施中医病种按病种分值付费，遴选中医病种，合理确定分值，实施动态调整。各统筹区可适当提高中医医疗机构差异系数，鼓励遴选有手术指征但采用中医保守治疗的适宜病种实行同病同效同价，充分体现中医药服务特点和优势。对康复医疗、安宁疗护等需长期住院治疗的中医优势病种，可按床日付费。按照国家部署，探索对治疗周期长、风险可控、需持续治疗的中医病种，开展日间中医医疗服务，对国家统一制定的日间病房病种目录实施按病种付费，合理确定付费标准。各市州根据实际可按照湘医保发〔2022〕5号文件，对相关中医优势病种适当扩大中医院试点范围。”目前，各市州正在抓紧推进有关要求落实，如省医保局在长株潭衡区域DRG改革中推行中医优势病种按疗效价值付费，邵阳市、永州市都在DIP改革中建立了中医优势病组，湘潭市、邵阳市对中医康复病组实施按床日付费，长沙市开展了康复医疗按价值付费和安宁疗护按床日付费试点；大多数统筹区都对中医医疗机构系数予以适当提高，如常德市第一中医医院医疗机构系数仅次于常德市第一人民医院和湘雅常德医院，能够较好匹配医疗机构服务能力和历史成本。后续我局将督导市州严格落实湘医保发〔2022〕53号文件有关要求，组织有关市州加强横向交流，及时推广中医医保支付方式改革中好的经验做法，在DRG/DIP改革中更好体现中医药治疗价值，持续构建符合中医药特点的多元医保支付体系，助力中医药传承创新发展。
下一步，医保部门将按照国家有关精神，会同相关部门，建立健全医疗机构激励和沟通协调机制，加大医药集采、医疗服务价格和医保支付改革政策宣传和改革力度，调整优化医疗费用结构，深化医保支付方式改革，深入推进医疗服务价格改革，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续，提高医疗卫生为人民服务质量和水平。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2023年6月9日
附件：刘保湘委员《关于进一步推进医疗保障工作、促进医疗机构健康发展的提案》
（2023年6月9日印发）