湖南省医疗保障局
对省政协十三届一次会议第0404号提案的答复意见
侯爱利委员：
您在湖南省政协十三届一次会议上提出的《关于医保DRG付费模式下增加患者对眼科诊疗新技术新材料选择权的建议》提议已收悉。经研究，现答复如下。
一、关于DRG支付下患者多样性需求问题
按照国家DRG/DIP技术规范和三年行动计划，各地应做到统筹地区、医疗机构、病种、基金四个全覆盖，符合条件的中短期住院病例均应纳入DRG/DIP结算。DRG/DIP支付都是采集历史三年病案数据，按照国家统一的规则测算确定分组、权重，在充分考虑住院人次和费用增长率的基础上进而得出各病组支付标准，其历史数据本身已包含过往全部病案数据，亦即包含了患者多样化的医疗需求，包含该病组过往使用的各类技术、各种耗材，得出的支付标准为该病组的支付均值。从总体上讲，实施DRG/DIP付费后，医疗机构仍应按照合理诊疗、合理施治的原则进行治疗，并兼顾患者多样化医疗需求。以白内障手术为例，长株潭区域各种类型白内障手术，伴合并症或严重合并症的权重为0.7636，不伴合并症或并发症的权重为0.6236，按照前期长沙地区费率计算，达到8000元和6500元。据统计，2022年全省行白内障手术最多的单体医院，次均费用仅3575元，医保实际报销比例达65%。因此，按照DRG测算的支付标准已远高于最基本的白内障手术费用，完全可以支撑多样化、合理化的医疗需求。
二、关于DRG支持新技术、新材料问题
在一般按照病组（病种）结算标准结算的基础上，按照国家DRG技术规范，充分考虑兼顾各方需求，尤其是客观危重病情需要和群众多样化需求，建立了相关的除外支付机制，对于因病施治应患者要求施治使用创新技术、材料等情形，导致费用超高的相关病例，可以进入相应除外支付通道进行支付。以长株潭衡区域DRG改革为例，对双通道单行支付药品（一般均为国谈纳入医保支付范围的新药）实行单行支付，不列入DRG结算范围；对超过支付标准过多的高倍率病例可按项目据实结算（不超过纳入DRG结算总病例数5%），对符合条件的具有明确创新价值和临床使用价值的治疗技术经申报可列入特殊病例支付，均具备了相应的特殊支付通道。我们还将充分考虑医疗技术发展，探索建立DRG付费支持医疗新技术的有关机制，对符合一定条件的药品、医疗器械及诊疗项目纳入除外支付管理，进一步促进DRG/DIP支付更好落地、行稳致远。
与此同时，考虑到医患之间信息的严重不对称，患者医疗需求极易受到诱导，医保支付方式改革作为更好发挥激励约束作用的重要手段，必须充分考虑患者的承受能力，必须切实防止和减少过度医疗、转嫁患者费用等情况发生，故不宜对相关病例做大面积除外支付处理。
下一步，我们将充分考虑群众医疗健康需求，充分考虑有关重点龙头企业在助力“三高四新”中的重要作用，指导各统筹区医保部门严格执行国家、省有关政策文件，倾听医疗机构呼声，持续改进有关医保政策，在确保医保基金安全、保障人民生命健康的前提下更好助力有关医疗机构高质量发展。
湖南省医疗保障局
2023年6月6日
附件：侯爱利委员《关于医保DRG付费模式下增加患者对眼科诊疗新技术新材料选择权的建议》
（2023年6月6日印发）