湖南省医疗保障局
对省政协十三届一次会议第0113号提案的答复意见
湘医保提函〔2023〕35号
陈令伟委员：
您在省政协十三届一次会议提交的《大力发展惠民型商业补充医疗保险 构筑我省第四重医疗补充保障》（第0113号）提案收悉。该提案由湖南银保监局会办，省医保局主办。经商会办单位，现答复如下：
2020年3月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”，首次明确“补充医疗保险”的定位。2021年2月，省医保局、湖南银保监局等4部门联合印发《关于规范医疗保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见》（湘医保发〔2021〕8号），鼓励和支持商业保险公司在相关部门指导下，按照企业自主经营、个人自愿投保、保大病保重疾、保本微利的原则，开发面向全体职工和城乡居民基本医疗保险参保人员的普惠型商业健康保险产品。鼓励商业保险机构将医保目录以外的合理医疗费用纳入保障范围。近年来，省医保局和湖南银保监局指导商业保险机构加强民生领域保险服务，大力发展惠民型商业补充医疗保险，满足广大人民群众多层次医疗保障需求。
一是做好调查研究，助力产品迭代更新。2022年，省医保局开展《湖南省普惠型商业健康保险发展及赔付状况研究》课题研究，深入分析我省普惠型商业健康保险发展及赔付状况，发现现有产品存在参保覆盖范围小、赔付率偏低、免赔额偏高等问题，并针对存在的问题研究对策。湖南银保监局对辖内城市定制型商业医疗保险进行专题调研，形成调研报告《湖南城市定制型商业医疗保险发展探析与建议》供决策参考。随后省医保局与湖南银保监局共同指导保险行业协会牵头，联合各大保险公司成立湖南省惠民型商业补充医疗保险课题研究组，对商业健康险发挥好补充层作用，与医保三重保障互补衔接、综合保障、梯次减负进行专项研究，结合湖南省实际，探索建立全国创新、可复制、可推广的“政府主导、市场化运作的惠民型商业补充医疗保险”产品。2023年，课题研究组按照不限年龄、不限职业、不限户籍，无等待期、无体检、无既往症限制，保住院、保目录内外、保大额医疗的要求，确定了与医保三重保障制度无缝衔接，在医院实行“一站式”结算的产品方案，即将进入推广阶段。
二是加大规范力度，致力长期可持续。湖南银保监局深入贯彻落实《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》精神，压实保险公司主体责任。持续监测城市定制型商业医疗保险的市场运行，规范经营行为。2022年7月，湖南银保监局联合省医保局召开专题调度会议，通报省内城市定制型商业医疗保险发展现状，分析探讨业务推广过程中面临的问题，推动各保险机构达成共识，坚持普惠、广泛、包容、可持续的产品定位，通知在各市州暂缓推出新的同质化相关产品。会后，湖南银保监局向各分局下发会议纪要和工作提示函，督促分局认真履行属地监管职责，防范后续可能出现的恶性竞争风险。2022年8月，省医保局与湖南银保监局，就网络舆情信息监控涉及的相关情况约谈相关保险公司负责人，要求各商业保险公司提高政治站位，高度重视舆情信息，增强责任担当，积极进行问题整改，探究问题根源，杜绝类似情况再发。
三是不断优化保障方案，提升群众获得感。2022年，湖南银保监局指导人保财险、中国人寿等主承保公司在2021年业务基础上，分别将“湖南爱民保”“长沙惠民保”的免赔额由1.8万元下调至1.6万元；最高支付限额取消罕见病和非罕见病的区别；“湖南爱民保”“长沙惠民保”的特定药品赔付责任覆盖的药品数量由20个分别增加到52个、30个，放宽适应症；将湖南新市民纳入到参保范围。优化理赔服务，建立特殊情形理赔特色通道。2022年，我省运营10个定制型医疗保险产品，覆盖全省14个地市，为616万人提供健康风险保障，其中“湖南爱民保”“巴陵E惠保”由中国人寿主承保，长沙、湘潭、衡阳、岳阳、常德、张家界、永州、怀化等8市的“惠民保”由人保财险主承保或单独承保。本年赔付4.42万人次、2.65亿元，相关项目赔付率在63%—85%之间不等，在服务民生、满足多样化医疗保障需求方面发挥了积极作用（保单跨自然年度，赔付率计算要纳入未决赔款准备金、未到期责任准备金等）。
下一步，省医保局和湖南银保监局将继续引导保险机构大力发展惠民型商业补充医疗保险，助力多层次医疗保障体系建设。一是加大推进力度。积极向省委省政府领导汇报惠民型商业补充医疗保险课题研究成果，争取更高层次的推广模式。二是加强沟通协作。加强与各商业保险公司的沟通协作，积极推动商业补充医疗保险与医保“三重保障制度”有效衔接。三是加快配套建设。加快全省统一的惠民型商业补充医疗保险方案确定、配套制度建设、系统调试准备等工作，为产品方案上线提供完备的软硬件支持。
感谢您对湖南医保事业的支持。
湖南省医疗保障局
2023年6月16日
附件：陈令伟委员《大力发展惠民型商业补充医疗保险 构筑我省第四重医疗补充保障》
（2023年6月19日印发）