湖南省医疗保障局
对省政协十三届一次会议第0288号提案的答复
湘医保提函〔2023〕39号
夏丹波委员：
您在省政协十三届一次会议提交的《关于高质量解决返贫致贫风险监测户大病治疗难题的建议》（第0288号）收悉。经研究，现答复如下：
一、关于摸清底数，推动医保政策全面落实
医保与民政、乡村振兴、残联等部门建立健全信息共享长效机制，通过信息系统共享、数据互联互通等方式，摸清特困、低保、防返贫监测对象等困难人员底数，在医保信息系统及时动态更新参保人员身份标识，确保困难群众基本医保、大病保险、住院救助、医疗救助待遇落实到位。省医保局联合财政、民政、税务等部门印发《关于强化三重制度综合保障梯次减负功能扎实做好乡村振兴医保帮扶监测工作的通知》，推动实现县域内政策范围内住院费用报销比例总体稳定在70%左右，坚决守住医保领域不发生因病规模性返贫致贫的工作底线。全省医保系统动态监测农村低收入人口参保、三重制度综合保障政策落实和群众医疗服务利用等情况，建立高额医疗费用支出筛查预警机制，对参保人员经基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后的自负费用情况进行筛查，将困难群众累计自负费用超过7000元、其他参保居民累计自负费用超过20000元的相关人员信息，按月推送给同级乡村振兴、民政部门进行进一步核查和综合研判。乡村振兴部门强化数据比对分析，每月归集整理医保、民政、水利、住建等12个行业部门数据，对农民群众的“三保障”状况实时跟踪监测预警，做到早发现、早干预、早帮扶。2022年，省医保局向省乡村振兴局推送档内预警信息2.7673万条、档外预警信息9.1155万条，经核查将其中1379户核准纳入防止返贫致贫监测范围。
二、关于加强研判，对患病兜底监测户精准施策
为提高救助精准性，根据困难群众困难程度分类分档救助，省医保局牵头统一规范全省医疗救助待遇政策，2021年9月以省政府办公厅名义出台《湖南省医疗救助办法》。《湖南省医疗救助办法》明确医疗救助对象范围，将特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童归为一类救助对象；将最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象归为二类救助对象；不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者归为三类救助对象。参保资助方面，对特困人员等参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助，对最低生活保障对象、纳入监测范围的防止返贫监测对象等参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。住院医疗救助方面，在清理脱贫攻坚期间医保扶贫过度保障政策的基础上，结合国家医保待遇清单制度的规定，取消一类救助对象的起付线，将二类救助对象的起付线从4000元下调至各市州居民人均可支配收入的5%（1600元左右），设置三类救助对象起付线为各市州居民人均可支配收入的25%（8000元左右），将年度救助限额从5万元提高到10万元，一类、二类、三类救助对象分别按照90%、70%、50%比例救助。门诊医疗救助方面，按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额不超过8000元。此外还建立再救助制度，对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%、有返贫致贫风险的人员，按程序予以再救助，再救助比例50%。
为方便农村参保群众就近享有医疗保障服务，2023年，省卫健委、省医保局积极推进村卫生室门诊统筹医保定点工作，抓紧上线运行村卫生室诊疗信息系统，预计今年8月底前将实现省内符合条件的村卫生室全部纳入医保定点范围。届时，困难地区农村参保群众也可在纳入医保定点的村卫生室就近就诊、享受医保门诊报销减轻费用负担。
三、关于多措并举，探索建立健康帮扶长效机制
2021年以来，省卫健委认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的部署要求，持续巩固基本医疗有保障成果，全面推动健康乡村建设，不断提升农村居民健康获得感。一是持续提升基层医疗卫生服务能力。稳步推进紧密型县域医共体试点建设扩面提质，全省试点县从20个增加到44个。深入开展“优质服务基层行”和社区医院创建活动，省级安排资金支持基层特色专病（专科）和数字化预防接种门诊建设，持续开展基层业务用房修缮和紧缺医疗设备配置。二是不断推动优质医疗资源扩容下沉。推进三级医院对口帮扶县级医院，并明确40家城市三级医院对口帮扶十五个省乡村振兴重点帮扶县。对中心卫生院提档升级，建设一批县域医疗次中心。县级医院定期选派专家下沉基层坐诊和开展业务指导，乡镇卫生院对服务能力不足的行政村开展巡诊和派驻服务。三是大力强化“互联网+医疗健康”发展。完成省政府投资建设的四期远程诊室项目建设验收，实现脱贫地区项目全覆盖。在94家县级医院、785家乡镇卫生院建立了标准化的远程诊室，2022年开展远程服务59万余例。
省残联作为“代表、服务、管理”残疾人的群团组织，一直以来非常关注残疾人在康复、教育、就业、托养、社会保障等方面的特殊需求，积极推动社会保障政策向特殊群体倾斜，开展各种形式的宣传，发动社会社会各界加入助残行列。智力、精神和重度肢体残疾人属于就业困难人员，难以进入竞争性环境进行就业，湖南省残联推动辅助性就业工作的开展，从2019年以来持续开展残疾人就业辅导员培训，累计培训残疾人就业辅导员500人次，在全省181家残疾人托养服务机构中推动辅助性就业工作开展，2022年出台《湖南省残疾人就业帮扶单位标准（试行）》，明确辅助性就业基地标准。下一步，省残联准备出台辅助性就业基地补贴政策，鼓励爱心企业、社会组织、个人新建辅助性就业基地，帮助有就业愿望的智力、精神和重度肢体残疾人实现就业。
下一步，我们将按照中央关于深化医疗保障制度改革有关部署，巩固基本医保覆盖面，进一步强化基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障功能，结合医保基金支撑能力，整体提升参保群众医疗保障水平。探索整合临时救助、慈善救助、乡村振兴等社会各类救助资金资源，对有因病返贫致贫风险的重特大疾病参保患者实施医疗帮扶，建立分层分类的健康帮扶长效机制，助力守住不发生规模性返贫致贫的底线，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。
感谢您对湖南医保事业的支持。
湖南省医疗保障局
2023年7月10日
附件：夏丹波委员《关于高质量解决返贫致贫风险监测户大病治疗难题的建议》
（2023年7月10日印发）