湖南省医疗保障局
对省政协十二届四次会议第0286号提案的跟踪答复
湘医保提函〔2022〕45号
尊敬的蒯建英委员：
您提出的《关于推进医保基金持续健康运行的提案》，去年已回复。根据B类提案办理要求，现就近1年的有关工作情况汇报如下：
一、关于“不断强化基金监管”的建议
(一)宣传多样化。一是各级医保部门在官网、官微开设打击欺诈骗保专栏，进行医保基金监管相关法律、法规宣传及政策解读。省局、湘西自治州局在官网首页显著位置做好专栏和相关政策网上服务。二是在全省医保系统开展打击欺诈骗保普法短视频创编活动，全省共创编普法短视频377个。市、县医保部门用广大群众听得懂的方言将“挂床住院、伪造病例、串换药品医用耗材、倒卖药品”等欺诈骗保情形拍摄成实景短视频，在本地主流媒体滚动播放，视频深入浅出，寓教于乐，赢得了群众好评。如：长沙市参与宣传活动的街道16个，社区114个，特别是宁乡市医保局首创在抖音拍摄打击欺诈骗保宣传视频约150个，转发至微信朋友圈，宣传效果良好。省局从2021年度查处的打击欺诈骗保典型案例并结合国家局2022年基金监管工作重点，选择4个主题创编动漫短视频，要求全省医保经办机构、医药机构在有LCD显示屏的大厅滚动播放，有效提升群众对医保基金法规的知晓度并对医药机构进行警示教育。三是通过开展送《条例》和医保便民惠民政策进街道社区、进企业、进乡村、进服务窗口、进医药机构等“五进”活动，采取集中普法宣讲、解答群众疑问等方式，深入基层，提高相关政策措施、法律法规的公众知晓率。如：怀化市在严把疫情防控总要求的前提下，以“三重保障”制度为主题进行宣讲、解读、答疑，以疫情防控帮扶点怀化市鹤城区迎丰街道太平桥社区居民为主要宣讲对象，严格落实包保责任，上门发放宣传折页资料，结合助力本地中医药企业和产业发展及重点企业帮扶活动，扎实做好医保政策宣传工作，收效良好。
(二)培训全覆盖。对医保工作人员，主要采取业务培训等形式，提高基金监管行政执法水平。特别是益阳市邀请湖南省医保局、天津市医保局、益阳市司法局等单位专家，通过远程视频，1个主会场和7个分会场同步展开宣传培训，参加人员达500余人。对定点医药机构，衡阳、株洲、邵阳等医保局组织讲师团，深入定点医药机构开展宣讲工作，重点对《医疗保障基金使用监督管理条例》《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则(试行)》进行解读，参加学习的医药机构员工42000余人，社会反响良好。对参保群众，主要采取法规宣传等形式，帮助其提高依法保护自身权益意识，并告知欺诈骗取医疗保障基金行为举报渠道和途径。在全省范围内开展了“我是医保守护神”答题活动，将常用的医保政策法规编写成15个题目，答题准确率高即生成一张“我是医保守护神”宣传海报，可在朋友圈转发推广，参加此类答题群众逾50万人次。衡阳市还组织各县市区医保局工作人员深入乡村，与村民围坐一堂，开展恳谈会，宣讲医保政策法规，提高群众知法守法意识。
(三)曝光有震慑。全省各级医保部门对2021年度全省查处的打击欺诈骗保案例进行梳理，从中选择204起典型案例进行了公开曝光。相关新闻报道被全国60多家新闻媒体转载，对相关违法医药机构造成了强大的震慑效果。
二、关于“持续打击欺诈骗保”的建议
2021年7月，省医保局会同省发改委、省公安厅、省卫健委等16个省直单位，在省政府的领导下，精心组织、周密配合，开展了打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治集中整治工作，并取得了较好的成效。一是省医保局、省发改委、省公安厅、省卫健委等16个协调机制成员单位先后共29次召开专题会议，研究部署集中整治工作，以集中整治协调机制办公室名义共计下发督办函10份、工作提醒函5份，印发通报7期、专刊8期，指导和督促地方相关职能单位有序推进整治工作。二是紧紧围绕定点医疗机构、定点药店、参保人、经办机构、医药企业、政府部门等六大整治重点，全面启动政策落实不到位、医疗服务价格不规范、参保人欺诈骗保、医保领域欠费、医疗救助资金“一卡通”、医保信息共享、医药购销中不正当利益、过度诊疗缺乏界定标准、部分集采药品降价后降质等问题的自查自纠与督导检查。三是对前期工作中飞行检查、信访、审计、巡视(巡察)和案件五个方面发现的问题进行了全面起底。采取了专项检查、多部门联合检查、大数据分析，全面摸清了家底，梳理排查了医保领域长期以来存在的深层次矛盾问题。四是针对发现的各类问题建立台账清单，按照立行立改、标本兼治的原则，逐项整改销号。对查实的欺诈骗保违规违纪违法行为，综合运用协议监管、行政处罚、党纪政务处分、移送有关主管部门处理等措施，加大惩戒力度，提高打击欺诈骗保的权威性和震慑力。五是充分利用短信、电视、广播、报纸、公众号、网站等媒介，提高人民群众对集中整治工作的知晓率、参与度。全省共计发布宣传新闻稿1299条次，其中国家级媒体发稿50次、省级媒体发稿125次，曝光典型案件204例；组织集中宣传活动1307场，发放宣传资料280余万份，张贴横幅、海报19万余张。六是为推动各地整治工作落实到位，在前期自查自纠的基础上，省集中整治协调机制成员单位组建了15个省级督导组，配备医保、卫健、药监、财务、信息等方面专业人员对集中整治工作开展督导检查。七是出台了《关于建立医保基金管理风险防控数据共享比对工作机制的通知》《关于建立医疗保障领域问题线索移送工作机制的通知》《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》《湖南省医疗保障基金使用监督管理举报线索处理暂行办法》等文件，不断完善医保基金安全风险防控长效机制。
三、关于“全力推进市级统筹”的建议
按照省委、省政府的部署安排，省医保局将全面做实医保市级统筹作为医保工作的重中之重，狠抓落实。2019年12月底，省医保局、省财政厅、省税务局联合印发《关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》(湘医保发〔2019〕43号)，明确了工作目标：“在2020年全面实行以政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，以统一信息系统为支撑，以统一经办管理服务为依托，以防控基金运行风险为目标的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度”。近1年多来，医保市级统筹在“四个统一”(即统一基本政策、统一基金管理、统一业务流程、统一信息系统)方面已取得明显成效。按照市级统筹政策设计，各市州要健全基金风险预警和调控机制，按照当年筹资总额的10%建立市级风险储备金。明确了市、县两级管理责任，明确了基金缺口分担责任。根据基金缺口形成的原因，分为政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口通过本县市区累计结余基金解决，不足部分由市级风险储备金解决。管理性缺口通过本县市区累计结余基金解决，不足部分由各县市区人民政府补足。同时，要求妥善处理历史遗留问题。在实行市级统筹前，各市州对县市区基金运行情况进行全面审计和清算，明确历史遗留问题处理的时间节点。经审计后，各县市区累计结余基金(除预留支付备用金以外)统一归集上解至市级财政专户，计入各县市区基金结余科目。各县市区累计结余基金可用于弥补市级统筹以后本县市区基金收支缺口。市级统筹前的历史遗留问题由各县市区人民政府负责，区分情况妥善处理：对财政历年拖欠的医疗保险费(含按规定应当配套的财政补助资金、生育保险、大病医疗互助、离休干部医疗统筹相关费用)，要制定清欠计划，分期分批清缴；对困难企业欠缴的医疗保险费，由企业或企业主管部门负责清偿；医保经办机构历年拖欠协议医疗机构、协议零售药店的合理费用，由各县市区根据具体情况限期妥善解决。
四、关于“优化医疗资源配置”
一是加大公立医疗机构建设力度。加快推进国家医学中心与国家区域医疗中心建设，统筹推进省级区域医疗中心和优质医疗资源扩容下沉项目建设。二是持续优化区域优质医疗资源配置，强化医联体网格化布局和规范化管理，减少患者跨区域流动现象。三是强化县级医院建设，推进县域三级医院创建，着力建设一批县级医院临床重点专科，培养一批较高素质学科带头人，推广一批安全有效适宜技术，提升重大疾病诊疗能力。四是推进基层医疗卫生机构建设，发展社区医院，提升基层防病治病和健康管理能力。五是制定《湖南省医疗机构设置规划指导意见(2021-2025年)》。六是引导支持社会办医健康规范发展，满足群众多层次、多样化健康需求。
五、关于“支持基层医疗机构发展”
为支持实行分级诊疗，引导参保人员在基层就医、就近就医，形成合理的就医格局，医保部门多方面、全方位支持基层医疗机构发展，主要包括：一是将符合条件的基层医疗机构纳入医疗保险定点范围。2021年我局出台了《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则(试行)》(湘医保发〔2021〕35 号)，文件明确规定社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所)等基层医疗机构取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的均可申请医保定点，经经办机构评估合格后纳入医保定点。二是住院报销政策向基层医疗机构倾斜。乡镇卫生院、社区卫生服务机构住院起付标准明显低于二三级医院，大多为200元左右，是二级医院和三级医院起付标准的1/3左右，不到省部级医院起付标准的1/10。参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，医疗机构级别越高，报销比例越低，在基层医疗机构城乡居民医保基金按不低于80%的比例支付，在省部级医院报销比例为50-55%左右，从而有利于参保人员更加充分利用基层医疗服务，职工医保也是类似政策。三是门诊报销以基层医疗机构依托。对门诊家庭医生进行制度补助。基层医疗机构家庭医生基础服务包签约费用，各地医保经办机构核定后支付12元/人/年。城乡普通门诊统筹和两病门诊费用保障仅限基层医疗机构。参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额内支付比例70%。“两病”患者门诊用药保障以协议基层医疗机构为依托，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照 70%比例支付，高血压患者每年最高支付限额 360 元，糖尿病患者每年最高支付限额 600 元。特殊门诊费用保障。定点医疗机构均可依据自身服务能力、服务群体的变化情况，自主申请开展门诊慢性病等医药服务，签订医保协议后特门患者在基层医疗机构就诊发生的目录内费用可以按政策纳入医保报销。职工门诊共济保障向基层倾斜。2022年3月印发了《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见(湘政办发〔2022〕12号)》，文件规定参保人员一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊不设起付标准，报销70%，而二三级医院需要200-300元起付标准，且报销比例为60%。四是深化医保支付制度改革。为进一步深化医保支付方式改革，全面推进按病种打包付费。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出要“建立管用高效的医保支付机制”，“持续深入推进医保支付方式改革”。国家医保局和我局先后出台了《国家医保局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》和《湖南省 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划实施方案》，力求在三年内实现统筹区、医院、病种和基金全覆盖，用区域医保基金总额预算代替单个医疗机构总额控制，进一步构建集体协商谈判机制，倒逼医院节省成本，提升效率，优化其绩效考核体系，引导病人有序就医。在改革中大部分地区将选择部分常见病、多发病建立基础病种目录，在统筹区内实行“同城同病同治同价”，让各级医疗机构合理收治病患，有力地推动实现分级诊疗。
六、下一步打算
(一)按期保质完成集中整治“回头看”工作任务，确保医保基金安全高效使用。一是全面梳理集中整治相关问题台账，特别是去年省级督导检查发现的问题，要对照问题台账，逐一销号，确保能及时整改的问题彻底整改、全面清零;需长期整改的问题，深入分析深层次原因，抓源治本，建立健全制度，实现标本兼治。重点探索建立防控“挤占挪用医保基金”、“内控不严监守自盗”、“‘三假’诈骗医保基金”、“审核把关不严违规支付医保基金”、“过度医疗浪费医保基金”、“医保基金运行系统性风险”等基金监管长效机制。二是全面推进医疗服务行为智能监控系统建设和落地应用，挖掘和应用医保大数据，与医药机构信息系统全面对接。积极推广运用人脸识别技术，实现参保人“刷脸”就医住院、医师“刷脸+定位”双重认证，杜绝“假病人”和“假医生”。三是落实《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》(湘医保发〔2021〕65号)、《关于建立医药价格和招采信用评价制度的实施意见》(湘医保发〔2020〕54号)，指导市州制定医疗保障信用管理实施细则，明确医疗保障信用指标体系、信用评价方式，建立奖惩机制，监督市州做好医疗保障信用管理工作，将医疗保障信用体系建设实绩纳入真抓实干督查激励考核范围。建立我省医疗保障信用评价管理平台，加强与发展改革、公安、民政、司法、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、税务等部门的联系，建立信用信息共建共享机制。加强信用评价结果应用，根据信用评价结果对信用主体实行分级分类管理，综合运用于医保基金使用参与主体的协议管理、检查稽核、基金支付等方面的管理工作。四是聚焦医保定点四类机构(基层医疗机构、医养结合机构、社会办医疗机构、零售药店)和两个专科(基因检测、血液透析)，深入开展重点领域诈骗医保基金违法行为专项整治，实施精准打击与专业引导，深化打击欺诈骗保工作的广度与深度。
(二)稳步推进省级统筹工作。积极探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理，适时推进省级统筹。目前，我们正在积极推进长株潭区域基本医保统筹管理，探索推进医保省级统筹的路径。由于医保基金省级统筹涉及到省与市县权利责任的深刻调整，需要统筹考虑可能存在的一系列风险，我省医保基金省级统筹工作将按照国家统一部署稳步推进，确保风险可控。我们将加强统筹协调，加强制度顶层设计，争取在“十四五”内实行医保省级统筹，提高医保基金抗风险能力，统一政策标准、规范经办服务，推动全省医疗保障事业高质量发展。
(三)进一步支持基层医疗机构发展。在今后医保支付方式改革中进一步向基层医疗机构倾斜。拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例差别，配合卫健部门完善合理分级诊疗模式，加快推进基层首诊、分级医疗、双向转诊机制完善。同时，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，引导县域紧密型医共体主动做好预防保健和健康管理，提高医保基金使用绩效。
感谢您对医疗保障工作的理解和支持。
湖南省医疗保障局
2022年7月22日
( 2022年7月25日印发)