湖南省医疗保障局
对省政协十二届五次会议第0665号提案的答复
湘医保提函〔2022〕40号
贺吉清等6位委员：
你们在省政协十二届五次会议提交的《关于合理解决失能老人合并重症疾病医疗及护理费用的建议》已收悉，综合湖南银保监局意见，现答复如下：
近年来，为积极应对人口老龄化，按照《中共中央国务院关于加强新时代老龄工作的意见》，相关部门在制定完善政策时充分考虑老龄人口的特点、努力向老龄人口倾斜，尤其是在失能老人的医疗保障方面重点做好以下工作：
一是持续推进医保支付方式改革。为构建以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，更好服务参保老年群众，我们按照《中共湖南省委湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《湖南省医疗保障“十四五”发展规划》相关要求，积极探索医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费，更好发挥医保支付的激励约束作用。同时，在长沙市开展康复病组按价值付费改革和安宁疗护按床日付费改革试点工作。对康复医疗，遴选颅脑损伤、脊髓损伤、人工关节置换术后、帕金森病等15个老年人常见康复病组，区分恢复期和慢性期分别支付，对恢复期依据疾病临床诊断分类和功能障碍评估，考虑合并症、并发症和年龄的影响因素后，形成疾病严重程度和功能障碍程度组合的相关分组体系，按照相关权重和费率进行付费；慢性期以现代康复需求、中医康复需求、基本医疗需求和特殊护理需求等治疗类别为核心，建立结合功能障碍程度的相关分组体系，主要按床日进行付费。对安宁疗护，出于癌症晚期无法治愈、病情不断恶化的参保患者，入住定点医疗机构安宁疗护病区，对提供的临终关怀等医疗服务，医保基金按床日费用包干结算，不设起付线。这两项改革，都将较大程度缓解长沙地区老年参保患者康复住院和安宁疗护费用负担，促进得到更好医疗照护。
二是积极开展长期护理保险制度试点。为了积极应对人口老龄化，健全社会保障制度，2016年以来，国家在部分城市开展了长期护理保险试点，以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用，对护理服务机构和护理人员为参保人提供的符合规定的护理服务所发生的护理费用，总体上控制在70%左右比例支付。2020年，我省湘潭市纳入国家试点城市，并顺利启动试点工作，积极探索适合湘潭长期护理保险特色的管理模式。目前，湘潭市长期护理保险定点护理服务机构已增至32家。截至2022年2月末，湘潭市已有1529人获得长期护理保险待遇共658万余元。
三是规范补充医疗保险发展。为满足广大人民群众多层次医疗保障需求，引导商业保险机构丰富健康保险产品，2021年2月，省医保局、省财政厅、国家税务总局湖南省税务局出台了《关于规范补充医疗保险发展 完善多层次医疗保障体系的指导意见》(湘医保发〔2021〕8号)。鼓励和支持商业保险公司在相关部门指导下，按照企业自主经营、个人自愿投保、保大病保重疾、保本微利的原则，开发面向全体职工和城乡居民基本医疗保险参保人员的普惠型商业健康保险产品，对基本医疗保险和大病保险形成有益补充。截至2022年2月末，我省有8款定制型商业医疗保险产品上市运营，参保人数达360余万人，其中企业团体参保人数65余万人，保费收入约5亿元，承保公司受理理赔申请2万余件，符合标准进入公司理赔系统立案6千余件，已赔付金额2100余万元。定制医疗保险作为多层次医疗保障体系的有机组成部分，进一步健全了医疗保障体系，进一步减轻群众医疗费用负担。
四是完善医疗保险救助制度。2021年，我省重新修订颁布了《湖南省医疗救助办法》(湘政办发〔2021〕62号)，文件自2022年1月起执行，对符合条件的一、二、三类救助对象，实行参保资助、住院医疗、门诊医疗、特殊疾病门诊、重特大疾病门诊医疗救助，并明确了医疗救助的申请、确认和结算支付程序。这一办法将充分发挥医疗救助兜底保障作用，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致贫问题。
各位委员提出的建议，符合国家对医疗保障工作的整体规划，符合我省推进医疗保障改革的方向，对我们具有很好的借鉴意义。结合委员们的建议，我们将更加高度重视人口老龄化问题给医疗保障工作带来的严峻挑战，更好保障老年人就医和护理有关权益。一是持续深化医保支付方式改革。继续探索医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费，指导长沙市认真抓好康复病组按价值付费和安宁疗护按床日付费试点，及时总结经验并视情筹划推广，提升医保基金使用效益，更好促进老年患者享受医保待遇。二是继续推进长期护理保险制度试点。医保部门将会同银保监等相关部门，按照国家的统一部署扩大长期护理保险试点范围。进一步完善长期护理保险待遇支付条件、范围和标准，规范失能等级评估标准和护理服务标准，健全经办、服务、信息监督管理体系。探索建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。在湘潭市开展长期护理保险制度试点的基础上，开展基础数据摸底。在合理框定参保对象和保障范围、建立责任共担动态调整的多渠道筹资机制、建立公平适度的待遇保障机制、探索运转高效的管理服务机制等方面进行调研，再逐步在全省全面建立长期护理保险制度。三是严格落实医疗保障待遇清单制度。厘清医疗保险服务和养老服务的支付边界，加强医保基金监管，确保有限的基本医疗保险基金只能用于支付符合基本医疗保障范围的疾病诊治、医疗护理、医疗康复等医疗卫生服务费用，不得用于支付生活照护等养老服务费用。四是探索建立多层次保障体系。针对基本医疗、大病保险、医疗救助保障后，医疗费用负担仍然过重的失能参保人员，指导鼓励商业保险公司开发适应失能老龄群体需要和支付能力的商业医疗保险产品，满足多样化、多层次的医疗保障需求。五是健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。出台《湖南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》。聚焦减轻包括失能老龄人员在内的困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。
感谢各位委员对医疗保障工作的关心！
湖南省医疗保障局
2022年6月10日
附件：贺吉清等委员《关于合理解决失能老人合并重症疾病医疗及护理费用的建议》
(2022年6月13日印发)