湖南省医疗保障局
对省政协十二届五次会议第0700号提案的答复
湘医保提函〔2022〕35号
张灼华委员：
您提出的《关于做实医疗保险市级统筹，加快启动省级统筹的建议》(第0700号)收悉。经研究，现答复如下：
一、关于推进医保市级统筹工作情况
按照省委、省政府的部署安排，省医保局将全面做实医保市级统筹作为医保工作的重中之重，狠抓落实。2019年12月底，省医保局、省财政厅、省税务局联合印发《关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》(湘医保发〔2019〕43号)，明确了工作目标：“在2020年全面实行以政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，以统一信息系统为支撑，以统一经办管理服务为依托，以防控基金运行风险为目标的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度”。近1年多来，医保市级统筹在“四个统一”(即统一基本政策、统一基金管理、统一业务流程、统一信息系统)方面已取得明显成效。按照市级统筹政策设计，各市州要健全基金风险预警和调控机制，按照当年筹资总额的10%建立市级风险储备金。明确了市、县两级管理责任，明确了基金缺口分担责任。根据基金缺口形成的原因，分为政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口通过本县市区累计结余基金解决，不足部分由市级风险储备金解决。管理性缺口通过本县市区累计结余基金解决，不足部分由各县市区人民政府补足。同时，要求妥善处理历史遗留问题。在实行市级统筹前，各市州对县市区基金运行情况进行全面审计和清算，明确历史遗留问题处理的时间节点。经审计后，各县市区累计结余基金(除预留支付备用金以外)统一归集上解至市级财政专户，计入各县市区基金结余科目。各县市区累计结余基金可用于弥补市级统筹以后本县市区基金收支缺口。市级统筹前的历史遗留问题由各县市区人民政府负责，区分情况妥善处理：对财政历年拖欠的医疗保险费(含按规定应当配套的财政补助资金、生育保险、大病医疗互助、离休干部医疗统筹相关费用)，要制定清欠计划，分期分批清缴；对困难企业欠缴的医疗保险费，由企业或企业主管部门负责清偿；医保经办机构历年拖欠协议医疗机构、协议零售药店的合理费用，由各县市区根据具体情况限期妥善解决。
二、关于进一步提高医保统筹层次的考虑
2021年1月，省委、省政府出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(湘发〔2021〕3号)，明确要求“巩固提高医疗保险统筹层次。全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。适时推进省级统筹”。目前，我们正在积极推进长株潭区域基本医保统筹管理，探索推进医保省级统筹的路径。但由于医保基金省级统筹涉及到省与市县权利责任的深刻调整，需要统筹考虑可能存在的一系列风险，我省医保基金省级统筹工作将按照国家统一部署稳步推进，确保风险可控。我们将加强统筹协调，加强制度顶层设计，争取在“十四五”内实行医保省级统筹，提高医保基金抗风险能力，统一政策标准、规范经办服务，推动全省医疗保障事业高质量发展。
三、关于调整大病医疗互助起付线和封顶线
职工大病医疗互助费原则上由职工个人负担。目前，缴费标准为每人每年120元~200元(各市州略有差异)。按照《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》，“双通道”管理药品在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的单行支付政策，“双通道”管理药品费用支付不设立起付线，住院结算时不纳入分段政策支付。一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的药品费用，根据“双通道”管理药品医保支付标准城镇职工按70%的医保报销比例、城乡居民按60%的医保报销比例，先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，参加了城镇职工大病互助或者城乡居民大病保险的，由城镇职工大病互助或者城乡居民大病保险按规定支付。关于无第三方责任的意外伤害医疗费列支途径，在下一步调整政策时再统筹考虑。根据基金运行情况，适时调整职工大病医疗互助费标准，进一步提高职工大病医疗互助封顶线。
四、关于建立全省统一的医保经办信息系统
2021年11月，我省全面完成医保信息平台上线运行。一是搭建了全省统一的医保信息平台。在省电子政务云平台，建成了医保专区，打破了各县区医保系统分散独立、数据割据的信息壁垒，首次实现医保软件和数据省级逻辑集中管理，并在此基础上，加强与外部系统省级对接，逐步实现与税务、人社、卫健等相关部门的数据共享利用。二是形成了医保标准化建设的“通用语言”。新的医保系统是国家医保平台的一个组成部分，严格按照国家规定的系统架构、数据字典以及各项业务编码标准建设，关键核心部分软件由国家医保局统一下发，保证医保数据在省内、省外有序流动。三是打通了医保公共服务的“便捷渠道”。依托全国通用的医保电子凭证，按照医保业务“应掌尽掌、应网尽网”原则，开通了包含国家医保APP、湘医保APP、微信公众号、支付宝等在内的老百姓便捷可及的网上服务窗口；全面对接国家医保公共服务平台和省政务一体化平台，推动参保群众政务服务一网通办、跨省通办。逐步实现了参保缴费等各类查询、异地就医备案、居民参(停)保登记、保险关系转移多项网办功能，并持续扩展和完善。
五、关于推进“互联网+”医疗服务医保支付工作
为进一步满足人民群众对便捷医疗服务的需求，提高医保管理服务水平，提升医保基金使用效率，医保部门将积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作。做好“互联网+”医疗服务医保协议管理。落实“互联网+”医疗服务的价格和支付政策。支持“互联网+”医疗复诊处方流转。探索定点医疗机构外购处方信息与定点零售药店互联互通，依托全国统一医保信息平台，加快推进外购处方流转相关功能模块应用，便于“互联网+”医疗服务复诊处方流转。探索开展统筹地区间外购处方流转相关功能模块互认，实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿”。优化“互联网+”医疗服务医保经办管理服务。
六、关于健全基金监管体系
为管好老百姓的“救命钱”，医保部门不断加强医保基金监管，持续开展打击欺诈骗保。在国家出台《医疗保障基金使用监督管理条例》以后，我省先后出台了《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》《湖南省医疗保障基金监督管理举报线索处理暂行办法》。2021年省医保局联合发改、财政、卫健等16个部门，开展了打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治行动。针对集中整治发现的风险和问题，在立行立改的基础上，把整改成效固化到制度建设上来，通过建章立制进一步防风险、堵漏洞。今年将进一步压实各统筹区管理责任，严密组织实施、严格标准要求、严肃问题整改，确保集中整治“回头看”工作取得扎实成效。下一步，还将全面推进医疗服务行为智能监控系统建设和落地应用，挖掘和应用医保大数据，与医药机构信息系统全面对接。积极推广运用人脸识别技术，实现参保人“刷脸”就医住院、医师“刷脸+定位”双重认证，杜绝“假病人”和“假医生”。
七、关于加强基金预决算管理和风险预警
一是加强基本医疗保险基金收支预算管理。全省各统筹地区医保经办机构严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制基金收支预算。二是严格基本医疗保险基金预算执行。加强对基本医疗保险经办机构的绩效考核，将预算编制、费用控制、服务质量等纳入考核范围，促使其工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理、提高服务质量转移。鼓励各统筹地区探索建立与基本医疗保险经办机构工作绩效挂钩的激励机制。三是建立基本医疗保险基金风险预警机制。对全省基本医疗保险基金收支现状及收支趋势适时作出判断和预测，确保基金稳健运行、制度可持续发展。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2022年5月27日
附件：张灼华委员《关于做实医疗保险市级统筹，加快启动省级统筹的建议》
(2022年6月6日印发)