关于开展在长部省属公立医院规范使用医保基金专项治理全覆盖检查工作的通知
各市州医疗保障局：
根据《国家医保局和国家卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》(医保函〔2020〕9号)和《湖南省医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》(湘医保发〔2020〕16号)、《湖南省医疗保障局和湖南省卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》(湘医保函〔2020〕87号)等工作部署，决定开展在长部省属公立医院规范使用医保基金专项治理全覆盖检查工作，现就有关事项通知如下：
一、组织领导
成立湖南省医保定点医疗机构规范使用医保基金专项治理工作领导小组(以下简称工作领导小组)，全面部署在长部省属公立医院规范使用医保基金全覆盖检查工作，研究解决工作中的重大问题。
组 长：省医保局局长 王运柏
副 组 长：省卫健委副主任 龙开超
省医保局副局长 伍国用
省医保局副局长 孙兆泉
成 员：省医保局相关处室负责人
省卫健委相关处室负责人
各市州医保局局长、分管副局长
办公室设省医保局基金监管处，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，收集总结工作情况等。省医保局基金监管处处长刘爱廷任办公室主任，省卫健委医政医管处副处长陈斌任办公室副主任。
二、检查时间、对象与范围
1、检查时间。2020年9月21日-25日。
2、检查对象。湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省肿瘤医院、省脑科医院、省儿童医院、省妇幼保健院、省胸科医院、省职防院、省中医附一、省中医附二、省中医药研究院附属医院、湘雅口腔医院。
3、检查范围。原则上确定为2018年1月1日至2020年5月31日期间发生的所有直接或间接涉及医保基金支出的医疗费用及服务行为。其中，医疗费用以及医保基金支出相关数据包含各地各级各类医保患者门诊与住院费用。必要时，报工作领导小组同意，可适当扩大检查业务范围。
三、检查重点内容
(一)医保领域违法违规行为。
有无违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床试验项目违规纳入医保报销等违规行为;有无虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。
(二)飞行检查问题整改情况。
对于2019年国家、省飞检的医院，复查飞检组移交的问题线索的查处与整改情况。
(三)国家审计署移交问题整改情况。
对国家审计署查处问题的医院，复查问题线索查处与整改情况。
检查重点内容详见附件1。
四、工作安排
(一)组织方式。
现场检查工作按省市联合、市州交叉检查的方式进行。以市州为单位组建检查组，每市州负责1家医疗机构，按照随机抽选原则确定。检查组实行组长负责制，组长由各市州医保局基金监管分管副局长担任，检查人员由医保监管稽查人员和第三方服务人员组成，。其中，医保基金监管稽查人员由各组组长负责组建，原则上选派本地4名医保基金监管稽查人员，第三方服务人员由省医保局通过购买服务方式安排。省医保局和省卫健委派员全程督导。本次检查邀请市场监管、人社、公安等相关部门参与。
(二)工作步骤。
1、工作准备(9月15日前)。省医保局按照双随机一公开相关工作要求，制定抽选规则，随机抽取确定检查组与检查对象。各检查组制定检查具体工作计划，明确人员分工，准备相关资料和检查文书等。
2、信息数据提取与分析(9月14日-18日)。规范提取被检查对象检查时间段内全口径信息数据，包括医保结算数据和医疗机构HIS系统数据;整体分析相关数据，形成检前报告。
3、检前培训(9月21日)。检查组集中，检前培训，检查人员签订保密协议等。
4、现场检查(9月22日-23日)。进入医院现场检查。
5、检查总结(9月24日-25日)。各检查组总结情况，形成检查报告和问题清单(问题清单格式见附件2)，于9月25日16:00前报送省医保局基金监管处。
五、工作要求
(一)高度重视、精心组织。本次抽查复查是对在长部省属公立医院自查自纠工作的全面检查验收，直接关系全省专项治理工作成效。各地要高度重视、精心组织，要科学制定检查计划，确保检查计划的可执行性;要加强检查工作过程总结，遇到重大情况及时向工作领导小组报告。请各市州明确专人负责，将人员名单于9月15日前报送省医保局基金监管处。
(二)规范检查。切实转变工作作风，轻车简从，简化工作程序，直入现场开展工作，原则上不听取检查对象工作汇报。严格遵循《医疗保障基金监管飞行检查规程》等相关规定，确保检查过程客观公正、程序严谨。
(三)严守纪律。严格遵守有关法律法规、廉政纪律和工作要求，检查过程中不得向被检查对象提出任何与检查无关的要求，不得泄露本次检查相关工作情况、举报人信息以及被检查对象的商业秘密。
(四)严肃检查结果处理。严肃本次检查结果的处理。对于专项治理中自查自纠深刻，敢于全面暴露问题的以追回医保基金、引导规范整改为主。对于自查自纠流于形式，自查问题不全、隐瞒问题不报，以及整改不到位的，依法依规依协议从严顶格处理。
六、经费保障
本次现场检查期间各市州检查人员往返交通费用由各单位按出差解决，食宿费用由省医保基金监管专项经费开支。
联 系 人：张韧硕 周秀兰
联系电话：0731-84900380
电子邮箱：hnybjjjg@163.com
湖南省医疗保障局
2020年9月9日