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关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见

来源:省医保局 发布日期:2020年01月03日

各市州、县市区人民政府,省直有关单位:

为提高基本医疗保险和生育保险统筹层次,推动基本医疗保险和生育保险制度健康持续发展,根据《国家医保局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)等文件精神,经报省人民政府同意,现就我省全面实行基本医疗保险(含城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险)和生育保险市级统筹提出以下实施意见:

一、总体要求

(一)基本原则。

维护公平。在市州范围内统一基本医疗保险和生育保险政策,实现参保人员依法参保缴费,公平享受相应的基本医疗保险待遇和生育保险待遇。

风险共济。实行基本医疗保险和生育保险基金(以下简称基金)市级集中统一管理、统筹调济使用,合理均衡县市区之间基金负担,提高基金整体抗风险能力。

责任分担。按照基金统一收支、管理分级负责、缺口合理分担的原则,建立权利与义务相对应、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市、县两级政府责任分担机制。

优化服务。加快建立统一集中的医保信息平台,统一规范经办服务流程,提升基本医疗保险公共服务水平。

(二)工作目标。在2020年全面实行以政策统一为基础,以基金统收统支为核心,以基金预算管理为约束,以统一信息系统为支撑,以统一经办管理服务为依托,以防控基金运行风险为目标的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。

二、统筹内容

(一)统一基本政策。各市州根据国家和省基本医疗保险和生育保险有关法律、法规和政策,结合当地经济发展水平和基金承受能力,合理确定本市州的具体政策标准。按照价格管理权限,统一制定本市州医疗服务项目价格标准。

(二)统一基金管理。基金按照“统一收支、统一预算、分级管理、统筹使用”的办法管理。

1.市级统收。基金收入项目包括:保费征收部门征收的基本医疗保险和生育保险费收入、各级财政补贴收入(含县市区政府按政策规定对城乡居民医保配套补助资金)、转移性收入、利息收入以及其它项目收入。各市州基金收入按期全额归集至市级基金财政专户(以下简称市级财政专户),市级财政以县市区为单位分账核算。由税务部门征收的保费维持现有入库级次,再按规定划至市级财政专户。市级统筹方案实施后,各县市区医保经办机构支出户只存放3个月的支付备用金。

2.市级统支。基金支出项目包括:基本医疗保险和生育保险待遇支出、转移性支出以及其它项目支出。通过市级财政专户统一拨付市州基本医疗保险和生育保险各项基金支出。市州医疗保障部门根据各县市区上年度基金支出情况,通过市级财政专户在年初预拨可支付一个季度的基金至县市区基金支出户,此后按季度核定各县市区医疗保障部门申请的基金支出总额,统一拨付至县市区基金支出户,再由县市区医保经办机构支付给协议医药机构或参保人。

3.市级预决算管理。按照以收定支、收支平衡的原则,市州医疗保障部门会同市州财政部门、税务部门统一编制市州基金收支预算草案,按程序报批后执行。建立统一的基金决算制度。建立健全预决算管理体制,增强基金预决算的严肃性和硬约束,实行全程预决算监督。

(三)统一业务流程。建立市州、县市区一体化的工作流程和分工协作的工作机制。制定市州统一的基本医疗保险和生育保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、异地就医结算、关系转移接续、档案和财务管理等工作程序和服务标准,统一协议医疗机构、协议零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准。制定医保经办和费款征收相互衔接、统一的业务流程。

(四)统一信息系统。按照“统一、高效、兼容、便捷”的要求,规划建设全省医保信息系统。与税务部门统一数据编码标准,建立共享机制,满足双方业务需求。实现医保信息系统与协议医疗机构、协议零售药店、大病保险承办机构有效对接。加快建设覆盖各级医保经办机构、协议医疗机构和协议零售药店等的信息网络平台,完善异地就医结算平台,全面实现省内和跨省异地就医信息共享和费用即时结算目标。

三、工作责任和考核管理

(一)明确市县管理责任。

1.市级管理责任。负责指导管理各项医保业务,制定本市州基金支付和结算管理办法、协议医药机构评估和管理办法。负责基金的统一监督管理和运行统计分析。健全基金风险预警和调控机制,按照当年筹资总额的10%建立市级风险储备金,具体管理办法另行制定。负责本市州基金预决算管理,制定基金征缴计划、支付计划,负责对县市区医保工作实行目标考核。负责制定市州本级医保管理办法。

2.县级管理责任。完成市州下达的基金征缴、支出和安全管理的目标考核任务。负责本行政区域内协议医疗机构、协议零售药店的准入、监督管理以及费用审核、结算和支付管理工作。负责本行政区域内基金的日常监督管理和运行统计分析。

(二)妥善处理历史遗留问题。在实行市级统筹前,各市州要对县市区基金运行情况进行全面审计和清算,明确历史遗留问题处理的时间节点。经审计后,各县市区累计结余基金(除预留支付备用金以外)统一归集上解至市级财政专户,计入各县市区基金结余科目。各县市区累计结余基金可用于弥补市级统筹以后本县市区基金收支缺口。市级统筹前的历史遗留问题由各县市区人民政府负责,区分情况妥善处理:对财政历年拖欠的医疗保险费(含按规定应当配套的财政补助资金、生育保险、大病医疗互助、离休干部医疗统筹相关费用),要制定清欠计划,分期分批清缴;对困难企业欠缴的医疗保险费,由企业或企业主管部门负责清偿;医保经办机构历年拖欠协议医疗机构、协议零售药店的合理费用,由各县市区根据具体情况限期妥善解决。

(三)切实加强基金征缴和监管。各市州、县市区人民政府负责本行政区域内医保参保和基金筹集工作,健全城乡居民保费代征组织体系,全面实施全民参保计划,完善参保缴费政策,分解落实任务指标。建立税务、医保、财政、民政等相关部门共同参与的信息共享和工作协调机制,加强经办服务,做到应保尽保。严格执行统一的医保待遇政策,强化医疗服务监管,严厉打击骗取套取医保基金的行为,维护医保基金安全。

(四)明确基金缺口分担责任。实行市级统筹后,根据基金缺口形成的原因,分为政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口是指预算年度内的各县市区基本医疗保险和生育保险费收入(含城乡居民医保财政补助)小于各县市区符合政策的基金支出的差额。政策性缺口通过本县市区累计结余基金解决,不足部分由市级风险储备金解决。管理性缺口是指各县市区由于基金应收未收(含城乡居民医保财政补助不到位)、基金监管不到位(参保人员住院率、转诊率、医疗费用控制等未能达到管理目标)等因素造成的基金缺口。管理性缺口通过本县市区累计结余基金解决,不足部分由各县市区人民政府补足。

(五)建立健全目标考核管理制度。各市州要加强医保工作目标考核管理,每年年初下达各县市区医保目标考核任务,对基金征缴、基金收支预算管理、协议服务机构监督管理、医疗费用支出控制等有关工作实行量化考核,强化县级管理责任。对当年度基金实际征收超过征收任务、完成各项目标管理任务、医保统筹基金实际支出未超过下达的基金支出指标的县市区,当年结余基金的70%计入该地区统筹基金结余科目。

四、组织实施

(一)加强组织领导。各市州人民政府承担市级统筹工作的主体责任,要加强组织领导,周密部署安排,及时研究解决工作推进中遇到的问题,确保市级统筹工作顺利推进。从2020年10月1日起全面实现基本医疗保险和生育保险市级统筹。各市州要在2020年4月底前出台基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法,并报省医保局、省财政厅、国家税务总局湖南省税务局备案。省财政适当安排奖补资金,对在规定期限内按要求完成市级统筹工作的市州给予奖励,奖补资金主要用于各地解决历史遗留问题。

(二)强化部门协作。医疗保障部门要牵头抓好市级统筹工作,认真履行基金的综合管理职能。财政部门负责基金预决算的监督管理,调整财政补助资金拨付方式,保障工作经费,支持提高医保统筹层次。卫生健康部门要加强医疗机构综合监管和分级诊疗体系建设,健全医疗机构绩效考核体系,严格控制医疗费用不合理增长。税务部门要切实履行保费征收职能,确保基金应收尽收。相关部门要主动作为,加强协调配合,形成工作合力,确保市级统筹制度平稳运行。

(三)做好政策宣传。各级医疗保障、税务等部门要组织开展形式多样的宣传活动,做好政策宣传解释,为顺利推进市级统筹工作营造良好的舆论环境。 

本意见从2020年1月1日起执行,有效期5年。

附件:关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见(湘医保发〔2019〕34号)

信息来源:省医保局     责任编辑: 医保局_办公室
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