2025年以来，湖南省紧扣国家医保基金即时结算改革部署要求，以“统一模式、高效拨付、强化监管”为抓手，在全省范围内系统推进医保基金即时结算工作。通过构建标准化结算体系、优化资金拨付流程等举措，提升了结算时效，从根源上缓解了医药机构资金周转压力，提前达成国家“双80%”的目标，实现了医保管理提质、医疗机构减负、患者获得感增强的三方共赢。
统筹推进，实现改革全覆盖
全省统一采用“优化传统结算方式、压缩月结算时长”的模式，通过“拨审分离、同步推进”的业务流程，将职工医保、城乡居民医保的普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等全类型医药费用纳入结算范围，有条件的地区同步衔接大病保险、医疗救助，实现“一站式”集成结算。截至2025年底，全省15个统筹区共有4.98万家定点医药机构开展了即时结算，实现了区域和机构全覆盖，即时结算累计1.4亿人次，医保基金即时结算412.56亿元，占月度结算资金规模的84.18%。
资金赋能，破解机构周转难题
为缓解医疗机构垫资压力，全省统一建立了预付金管理制度，通过预付部分医保基金的方式为医疗机构提供资金周转支持。2025年全省累计拨付预付资金16.54亿元，有效减轻了医疗机构资金运转压力。即时结算政策实施后，全省月结算办理时限压缩至申报截止次日起20个工作日内，部分统筹区在次月月底之前即可拨付到账，大幅缩短资金回笼周期。部分优质机构试点探索“10个工作日拨付”“周结算”“次日结算”，较改革前30个工作日的回款周期大幅压缩。“资金快速回笼后，医院融资需求大幅减少，节省的财务成本可集中投入技术创新和学科建设。”某三甲医院财务负责人的感慨，道出了众多医疗机构的心声。
强化审核，效率提升安全并重
在提升效率的同时，湖南理顺“拨审分离”流程，依托全国统一医保信息平台，打造“湘医保AI辅助费用审核系统”智慧引擎，同步推进月度结算费用的审核工作，确保“拨付不松懈、审核不缺位”，让结算流程“跑”出加速度。全省统一15个统筹区智能审核标准，上线782条审核规则，涵盖内涵25.12万个，实现费用申报、智能审核、资金拨付全流程自动化，审核效率较传统模式提升10—15倍，行政重复性工作量减少50%以上。
湖南省医保部门相关负责人表示，下一步湖南将持续健全拨付机制，完善信息系统支撑，优化结算流程，深化基金预付与监管机制，强化动态监管，确保资金安全与使用效率双提升，让医保基金既成为医药机构的“资金活水”，也成为守护群众健康的“坚强后盾”。