11月5日，2024全国智慧医保大赛颁奖典礼在重庆举办。湖南省医疗保障局牵头，永州市医疗保障局、祁阳市医疗保障局和湖南泰阳科技信息有限公司联合研建的“职工医保普通门诊统筹大数据监管模型”（以下简称“模型”）荣获二等奖。
职工门诊共济改革是新时期医保制度重大惠民改革，有效解决了职工门诊看病报销问题。改革实施后，全国多地出现“冒名就医”“扎堆购药囤药”“集中挤兑”等违法违规使用医保基金的乱象。湖南省医疗保障局在改革第一时间组织团队，开展模型的研建工作。模型系统构建了门诊医药费用及基金使用知识图谱，创新研发了医保基金使用违法违规画像技术，能精准识别预警冒名就医、虚构医药费用、扎堆购药囤药、集中挤兑、违规收费、过度诊疗等各类违法违规使用医保基金的问题。目前，该模型已植入湖南省医保信息平台，在全省落地应用。截至2024年9月15日，该模型预警风险信息12万余条，核实后追回医保基金损失3131.5万元。2024年1—9月，全省职工门诊均次费用均次费用236.91元，同比下降17.66%；政策范围内实际报销比例55.81%，同比增加1.42%，参保职工改革获得感进一步增强。
湖南省医疗保障局选送的“基于大模型的医保智能客服应用实践案例”和湘潭市医疗保障局选送的“门诊慢特病全流程闭环管理”获得2024全国智慧医保大赛三等奖。
（文/周秀兰）