湖南省医疗保障局于2022年11月9日上午举行“职工医保门诊共济”新闻通气会，省医疗保障局副局长伍国用介绍有关情况，省医疗生育保险服务中心主任李文宗、长沙市医疗保障局副局长易学思、湘潭市医疗保障局副局长方新文答记者问。
省医疗保障局待遇保障处处长刘爱廷：
女士们、先生们，新闻界的朋友们，大家上午好。欢迎出席今天的新闻通气会。今天通气会的主题是“职工医保门诊共济保障机制政策实施情况及有关问题答疑”。近期，省本级、长沙、株洲、湘潭、邵阳、郴州等地陆续启动了职工医保门诊统筹工作，为了帮助大家更好地了解相关情况，今天的通气会我们请到了省医疗保障局副局长伍国用先生，向大家介绍有关情况。出席今天通气会的还有：省医疗生育保险服务中心主任李文宗先生、长沙市医疗保障局副局长易学思先生，湘潭市医疗保障局副局长方新文先生，他们将回答大家感兴趣的问题。
下面，先请伍国用先生作介绍。
省医疗保障局副局长伍国用：
各位记者朋友，女士们、先生们，大家好。非常感谢大家长期以来对我省医疗保障工作的关心和支持。今年3月，省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，明确要求各市州在8月底前出台实施细则，在12月底前全面启动实施改革。目前，省本级和各市州均已制定实施细则，省本级和长沙、株洲、湘潭已经率先启动职工医保普通门诊统筹工作，其他市州也将陆续启动实施。建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，是我省贯彻落实党中央国务院有关决策部署、深化医疗保障制度改革的重要举措。这是一项惠及全省1040余万职工参保人员的重要改革，将更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题。下面，我向大家介绍一些主要情况。
一、门诊共济保障机制改革的背景
国家从1998年开始建立职工基本医疗保险制度，我省从2000年启动职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，也就是说“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度转轨的过程中发挥了积极作用。但随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显，主要问题是保障功能不足，共济性不强，有病的不够用，没病的不能用，减轻门诊医疗费用负担的效果不是很明显。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确提出要加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。省委、省政府印发的《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》也提出要按规定改进职工基本医疗保险个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，增强门诊共济保障功能。
为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，省医保局会同相关部门深入基层调研，全面梳理了各市州职工医保个人账户划拨和管理情况、门诊慢特病保障情况，并对近3年来全省医疗机构门诊医疗费用情况进行了摸底调查，组织开展职工医保门诊共济保障机制课题研究和数据测算。在广泛听取各方面意见建议、多次论证测算的基础上，借鉴兄弟省市实践经验，形成了《实施意见（送审稿）》。1月26日，省政府常务会议审议并原则通过《实施意见》。3月，省政府办公厅印发了《实施意见》。《实施意见》明确了建立职工医保普通门诊统筹制度、统一职工医保慢特病门诊保障政策、改进个人账户计入办法等八个方面的改革措施。
二、改革的主要内容
一是建立职工医保普通门诊统筹制度。普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员。不仅统账结合模式的参保人员能够享受普通门诊报销政策，单建统筹的困难人员也能够享受普通门诊报销政策。国办指导意见规定，普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。考虑到我省已经开展了城乡居民医保普通门诊统筹，在基层医疗卫生机构的支付比例为70%。为今后顺利推进省级统筹，根据基金承受能力测算，我省的《实施意见》统一规定：职工医保参保人员在一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在二级医疗机构就诊，起付标准200元，按60%比例支付；在三级医疗机构就诊，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准累计不超过300元，在职职工统筹基金最高支付限额1500元，退休人员统筹基金最高支付限额2000元。统筹基金最高支付限额，是指统筹基金最多能够实际报销的金额。据我们统计和测算，2021年全省年人均个人账户基金收入1727元/人，个人账户基金支出1438元/人；全省一级、二级、三级医疗机构门诊次均诊疗费用分别约为217元、269元、404元。目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上个人账户划入的金额，总体上来讲，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。我省职工医保普通门诊统筹政策设计，体现了待遇支付适当向老年人倾斜，也有利于推进分级诊疗，引导参保人员在基层就近就医。
二是统一职工医保慢特病门诊保障政策。《实施意见》要求，重点做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作。随着医保基金承受能力增强，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。我们已经研究制定了职工医保慢特病门诊待遇保障管理办法，该办法即将出台。为加强规范管理，我们统一了全省门诊慢特病诊断纳入标准，明确门诊慢特病纳入医保基金支付的评审程序。实行门诊慢特病药品单列支付管理。组织临床专家制定了门诊慢特病诊疗规范、用药指南。现有43个病种纳入门诊慢特病报销范围，并确定了每个病种的报销比例和额度，还将建立门诊慢特病病种动态调整机制。在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员按85%比例支付。此次职工医保门诊慢特病政策调整，本着统一、均衡各市州职工医保待遇保障水平的原则，个别地方、个别病种的报销水平和以前相比可能略有降低，但从整体来看，门诊慢特病的病种范围较以前有所扩大、待遇保障水平明显提高、统筹基金支出大幅增加。
三是改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员的个人账户，由统筹基金按定额划入，划入额度原则上按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定，经测算全年900元，即75元/月。这样的政策设计，有利于均衡各地退休人员个人账户划入标准、均衡企业退休人员和机关事业单位退休人员的门诊待遇保障水平。确有困难的市州，可暂按2021年度本市州企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定。2024年1月1日起按全省统一标准执行。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。据我们测算，改进个人账户计入方式后，当年会有约90亿元的基金用于加强门诊保障。这笔钱就可以当期变为实实在在的基金投入，可以真正用于患者身上，特别是老年人身上，真正用于对医疗服务的支付，从而支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源的利用。所以在基金的使用效率上，应该说是一个极大的激活和提升。没有新增参保单位和个人的缴费，在现有的条件下实施了制度转轨，提升了制度效能。
四是完善相关配套管理。包括：规范个人账户使用范围，改革后，允许家庭成员相互共济使用个人账户，但不得将个人账户用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。拓展职工医保门诊保障范围，探索将符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围。做好门诊费用与住院费用支付政策的衔接，统筹考虑，切实防范住院和门诊统筹基金支出“两头增长”的风险。完善与门诊共济保障相适应的付费机制，健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制。
五是推进长株潭区域基本医保统筹管理。为全面推进长沙市、株洲市、湘潭市和省本级基本医保一体化发展，实现长株潭区域基本医保统筹管理、基金运行风险共担，促进长株潭区域医保事业健康可持续发展，经省人民政府同意，2021年10月，省医保局、省财政厅、国家税务总局湖南省税务局印发了《长株潭区域基本医疗保险和生育保险统筹管理实施方案》。今年7月，省医保局、省财政厅制定了《长株潭区域基本医疗保险和生育保险风险调剂金管理暂行办法》。为规范普通门诊统筹业务经办管理服务工作，还印发了《长株潭区域城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹业务经办规程（试行）》。长株潭区域职工医保门诊共济保障政策统一、规范，从10月1日起同步启动实施改革。10月1日至12月31日为政策过渡期，过渡期内个人账户按原方式计入。从2023年1月1日起，统一按我省《实施意见》规定的标准计入。截至11月3日，长株潭区域职工参保人员已享受普通门诊统筹待遇30.45万人次，统筹基金支出4445.50万元。职工医保门诊共济保障机制改革的共济效应将逐步呈现。
三、下一步工作落实
我们将强化组织领导，健全工作机制，指导全省在12月底前顺利启动改革，全面建立职工医保普通门诊统筹制度。密切跟踪各地政策执行效果，不断优化经办服务流程，推动门诊共济保障机制改革落实落地落细。这项改革，是一个制度性的改革，涉及到长远的制度发展，关系到广大职工的切身利益。在改革的过程中，希望广大参保人员能够了解改革的背景，关注当地实施时间，熟悉医保政策要点，对改革给予理解和支持；希望社会各界和新闻媒体的朋友一如既往地关心支持医疗保障工作。我们也将认真研究、吸收采纳来自各方面的意见建议，不断深化医疗保障制度改革，完善多层次医疗保障体系，确保广大人民群众在高质量发展中享受更高品质的医疗保障待遇。
我就介绍这些内容，谢谢大家。
刘爱廷：
谢谢伍国用副局长的介绍。接下来是记者提问时间，提问请围绕今天新闻通气会的主题，并请通报所在的新闻机构。现在开始提问，请举手示意。
湖南日报（新湖南）记者：请问参保人如何方便办理门诊统筹就医和费用报销服务，采取了哪些具体措施？谢谢。
省医疗生育保险服务中心主任李文宗：
感谢记者提问。为方便参保群众门诊就医和费用报销，我们制发了“长株潭区域城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹业务经办规程”和“城镇职工基本医疗保险门诊统筹省内异地就医直接结算工作的通知”两个文件，简化优化业务流程，推出便民服务措施，主要包括以下几个方面：
第一，迅速扩大门诊统筹定点医药机构服务范围。一是确定定点医药机构。只要已开通基本医疗保险住院定点服务的医疗机构和符合条件的零售药店，原则上都可直接认定为门诊统筹的定点医药机构。目前，省本级已直接认定了第一批149家定点医疗机构，覆盖了基层医疗卫生机构和一、二、三级医院。二是实行省内医疗机构协议互认。由统筹区医保经办机构负责本统筹区医药机构的准入，域外医保经办机构认定准入结果，不再重复准入。
第二，简化参保人员就医购药医保登记和报销手续。一是实行门诊统筹费用联网直接结算。参保人就医购药只需支付个人自付部分费用，属于门诊统筹基金支付的部分，由定点医药机构与经办机构按协议规定支付，参保人员门诊统筹费用医保报销不需“垫资”“跑腿”。二是取消省内跨统筹区门诊就医购药医保备案登记手续。参保人员跨统筹区定点医药机构就诊时，无需事前办理异地就医备案登记，只需主动表明参保地和就诊类型，凭医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡即可就医购药直接结算报销。
第三，优化定点医疗机构门诊统筹就医结算服务工作。作为落实门诊统筹政策“最后一公里”的重要环节，督促、支持定点医疗机构积极打通医院内部堵点，开设和扩充门诊统筹结算窗口，制定医院内部结算流程制度，加快院内信息系统改造，做好院内政策宣传培训，部分定点医疗机构还将门诊统筹费用直接结算开放到门诊诊间，实现了门诊费用实时结算，方便参保群众看病就医。
下一步，我们还将进一步扩大服务定点医药机构、优化升级信息系统，提供更多的便民服务措施，谢谢。
中国日报记者：职工医保门诊统筹共济制度实施之后，享受了特殊门诊待遇的参保人是否可以同时享受普通门诊报销？特殊门诊与普通门诊的报销额度是否可以互用？谢谢。
长沙市医疗保障局副局长易学思：
感谢记者提问。职工医保门诊统筹共济制度实施之后，享受了特殊门诊待遇的参保人也可以享受普通门诊报销待遇，但是同一笔费用不重复享受待遇。特殊门诊的额度和普通门诊的报销额度是分开累计结算报销的。例如，参保人享受“高血压病”的特门，每月待遇标准是260元，参保人每月正常享受特门的待遇之余，如因疾病去医院看门诊，相关医药费用是可以按照门诊统筹政策进行报销的，与特门的费用不相冲突，同一笔费用门诊统筹报销后（包含个人自付费用）不再纳入特门进行报销。同样，已享受特殊门诊待遇的费用（包含个人自付费用）不再纳入门诊统筹进行报销，谢谢。
红网记者：请问意外受伤的参保职工在门诊就医发生的医疗费用能否纳入普通门诊统筹报销？谢谢。
湘潭市医疗保障局副局长方新文：
感谢记者提问。意外伤害政策范围内的门诊医疗费用可以纳入职工普通门诊统筹报销，但有几种特殊情况不纳入普通门诊统筹报销。第一种情形是有第三人负担的意外伤害门诊费用；第二种情形是因工负伤发生的门诊医疗费用。
实际操作中，对参保人主诉无第三方责任人的，定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人或其家属填写《意外伤害无第三方责任承诺书》后，其门诊医疗费用纳入普通门诊统筹报销。谢谢。
潇湘晨报记者：请问健康体检费用能否纳入普通门诊统筹报销？谢谢。
方新文：
感谢记者提问。健康体检暂不能纳入普通门诊统筹报销。建立职工医保普通门诊统筹旨在减轻参保职工因疾病在门诊就诊发生的费用负担。健康体检是通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况，主要起疾病预防控制作用。另外，国家、省医疗保障待遇清单也明确规定“体育健身、养生保健消费、健康体检”不属于医保基金支付范围。谢谢。
刘爱廷：
由于时间关系，提问环节就到这，如果记者朋友们还有问题需要采访，会后可继续采访有关同志。今天的新闻通气会到此结束。谢谢大家。