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湖南医保信用建设破冰启航

来源:湖南省医保局基金监管处 发布日期:2020年07月21日

    近日, 张家界市医疗保障基金监管信用体系建设“一办法两细则”出台,标志着湖南医保信用体系建设已破冰启航。

    如何把县域医院医师的工作重点从“以治病为中心” 转化成“以健康为中心”?如何让老百姓更快捷地找到性价比高的医师?如何才能确保医保基金安全、高效、合理使用?……这些社会广泛高度关注的世界性难题如何破解一直是省医保局日思夜想的重点工作。

    自从2019年6月我省张家界市被国家医疗保障局遴选为国家医保基金监管信用体系建设试点城市以来,省医保局高度重视,安排专人指导张家界市医保局开展试点工作。张家界市医保局各项试点工作在稳步推进。

    课题组负责人周良荣教授介绍,张家界市医保局接到任务后成立了课题组,制定了试点实施方案,通过广泛深入基层调研,查阅大量国内外文献,并采取下发问卷、座谈等方式多次征求部分医疗机构、医保医师和参保人的意见。基本形成了医疗保障基金监管信用体系建设的各项指标,可以解决医疗机构和医保医师在医疗行为中存在的问题。

    医保医师信用管理攻克小组组长陈莉介绍,医保医师信用体系建设是医保基金监管信用体系建设的重点与难点。首先,课题组按照国家医保局就信用体系建设的要求进行顶层设计,紧盯医、保、患三方的共同目标—“人民健康、人民满意”,按照目标导向原则,直接将“人民健康、人民满意”确定为一级指标。按照合作共赢原则,预防零和博弈,明确了实现共同目标的途径,遴选了8个目标更明确的二级指标,其中有5个加分指标(健康促进、提升医保基金使用效率、工作量、满意度、奖励情况)、3个扣分指标(违约、违法违规、健康损害)。按照 “客观公正和简约适用”、“价廉物美量多”的遴选原则,遴选了18个更具可操作性的三级指标。其中,“价廉”指标有“人均医疗费用”低;“物美”指标有“再入院率”低、“复诊率”高、“疑难危重病人治愈率”高、“政府嘉奖”多、“违法违规违约与健康损害”少;“量多”指标有“门诊病人次”、“出院病人次”、“有效随访率”、“健康知识宣教”多。

    指标确定后,课题组立即召开研讨会,决定采用层次分析法(AHP)确定各个指标的权重与计分细则。通过对桑植县民族中医院、慈利县中医院2019年数据进行信用信息模拟评价,模拟评分结果基本上与医师的实际信用一致,医师对“加分为主,扣分为辅”的医保医师信用评价办法给予高度赞赏,认为该办法非常科学,不仅明确了医师的禁止行为,而且明确了医师的努力方向和奋斗目标,能实现做事越多加分越多的可能,对调动医保医师的工作积极性大有裨益,对老百姓快捷找到性价比高的医师大有帮助。

    在课题组工作基础上,张家界市医疗保障局及时出台《张家界市医疗保障信用信息管理暂行办法》、《张家界市定点医疗机构信用信息管理实施细则》(试行)和《张家界市医保医师信用信息管理实施细则》(试行)等文件,用制度把试点成果发扬光大。

    下一步,张家界市医疗保障局将加大试点力度,总结试点经验,完善体系指标和运用。省医保局将进一步加大对试点督导,确保试点成果能推进全省医保信用体系建设。

    (/黄浔 周鹏翔


信息来源:湖南省医保局基金监管处     责任编辑: 黄浔
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