医院通过以药易药、易物骗取医保基金；借用他人合作医疗证明，虚构村民医疗行为；门诊部、参保人家属，或两者联合套取医保基金违法违规行为；以“体检、义诊，假借扶贫名义”等方式收揽参保人员住院……我省持续深入开展打击欺诈骗保专项行动和专项治理取得阶段性成效，8月20日，湖南省医疗保障局通报4起欺诈骗保典型案例。
4起案件分别是郴州市第三人民医院欺诈骗取医疗保障基金案，慈利县三官寺土家族乡某村村民李某借用他人合作医疗证明欺诈骗取医保基金案，湘潭市雨湖区益群医疗门诊部冒用他人参保身份骗保案，岳阳市强生肛肠医院医院涉嫌虚假宣传、诱导骗取参保人住院案。
医保部门在检查中发现，郴州市第三人民医院擅自在电脑系统中，将自费药品环磷腺苷葡胺改成环磷腺苷，医生开环磷腺苷针病人用的却是环磷腺苷葡胺针，通过偷换概念来骗取医保基金。根据有关法规，医保部门追回医保基金203918.76元。
2018年，慈利县三官寺土家族乡某村村民李某借用他人的医保证，冒名顶替为其父办理医保登记、并骗取医保基金6873元。因为数额较大，医保部门将此情况移送慈利县公安局。2018年2月，李某经慈利县人民检察院以诈骗罪提起公诉后，被慈利县人民法院判处拘役6个月，缓刑6个月，并处罚金1000元。
医保部门在专项检查中发现，湘潭市雨湖区益群医疗门诊部涉及虚计、多计诊疗费用，留存、冒用参保人社保卡等多项违法违规行为。根据有关法规，取消雨湖区益群医疗门诊部医保协议定点资格，拒付医保基金129120元。
医保部门通过智能监控系统和专项(实地)检查发现，岳阳市强生肛肠医院医院短时间内医保住院病人猛增，疾病多为胃肠道息肉和混合痔等，且大多数医保基金兑付金额一致。经查，该医院通过开展全面开展肛肠癌大型公益健康普查活动，以“体检、义诊，假借扶贫名义”等方式收揽参保人员住院。根据有关法规，拒付不符合基本医疗保险制度的费用，暂停服务协议2个月。
据了解，自湖南省医疗保障局成立以来，一直把打击欺诈骗保、维护基金安全作为工作的头等大事，力求发现问题、从重处理、公开曝光，形成打击欺诈骗保高压态势。
截至今年7月，全省共实地核查协议医药机构25736家，其中，暂停医保服务380家，解除服务协议54家，行政处罚399家，移交司法机关12家，媒体公开通报20例，举报奖励案例20例，追回基金损失13732.52万元。全省打击欺诈骗保取得了一定成效、形成了一定震慑。
省医疗保障局相关负责人指出，要加强信息化管理，升级医保信息系统，增加大数据分析功能。加快推进医保智能监控试点工作。逐步推进药品进销存系统上传至医保中心端。要加大查处力度。将参保人员短期内刷卡次数过多、金额过大的数据纳入智能审核系统进行预警，根据预警信息开展针对性检查。对费用增长过快、举报投诉较多的加大抽查频率。加强部门协同。医疗保障部门加强与卫生健康、公安、市场监管等部门的沟通协调，及时更新参保人员死亡等基础信息、就医购药信息、违规违法信息等数据，及时更新数据库，防止死亡人员继续参保缴费、享受待遇，联合开展对医药机构的监督管理。
4起典型案例通报如下>>>
郴州市第三人民医院欺诈骗取医疗保障基金案
根据群众举报，经当地医保部门核查，郴州市第三人民医院将自费药品环磷腺苷葡胺针串换为环磷腺苷针进行医保报销问题属实。2019年1月26日，郴州市第三人民医院发布了《关于给予吕亚玲等同志的问责处理决定》文件，责令相关科室对串换药物在市医保报账金额进行清查，于2019年2月3日退还医保统筹基金203918.76元。对药剂科、医保科、静配中心负责人及相关人员进行处理，取消其2018年评先评优资格，扣罚2019年1月份的管理绩效或组长津贴。医保部门对郴州市第三人民医院进行严肃批评，予以通报;责令郴州市第三人民医院认真清算违规费用，全额退回医保基金，对违反医保政策及相关规定的情况认真核实，即日起进行整改。
慈利县三官寺土家族乡某村村民李某借用他人合作医疗证明欺诈骗取医保基金案
2018年，根据群众举报，经当地医保部门核查，慈利县三官寺土家族乡某村村民李某借用他人合作医疗证明，冒名顶替为其父办理医保登记、并骗取医保基金6873元的事实清楚，因为数额较大，将此情况移送慈利县公安局。2018年2月，李某经慈利县人民检察院以诈骗罪提起公诉后，被慈利县人民法院判处拘役6个月，缓刑6个月，并处罚金1000元。
湘潭市雨湖区益群医疗门诊部冒用他人参保身份骗保案
医保部门在专项检查中发现，湘潭市雨湖区益群医疗门诊部涉及虚计、多计诊疗费用，留存、冒用参保人社保卡等多项违法违规行为。根据有关法规，取消雨湖区益群医疗门诊部医保协议定点资格;发生违规费用69084元，对参保人死亡后违规支出家庭病床费用(16353元)、死亡后违规参保并支出特门费用(13665园)予以三倍拒付，对其他参保人死亡后违规支出特门费用(39066元)予以追回，拒付(追回)费用合计129120元;在全市通报批评。
岳阳市强生肛肠医院医院涉嫌虚假宣传、诱导骗取参保人住院案
医保部门通过智能监控系统和专项(实地)检查发现，自2018年9月15日至11月19日止，岳阳市强生肛肠医院共收治城乡居民医保病人135人，其中患胃肠息肉的病人42人，混合痔的病人93人，且大多数医保基金兑付金额一致。经核查，该院涉嫌诱导病人住院、违反湖南省协议医疗机构“十不准”中虚开或重复化验、检查、治疗，让患者到门诊缴费等违规行为。涉嫌虚假宣传、诱导骗取参保人住院，2018年9月15日至11月20日止收治病人135人。依据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》、《2018年君山区城乡居民基本医疗保险协议医院服务协议》和《关于开展强化监管措施、严惩骗保行为活动的通知》等规定，作如下处理：追回9月份已兑付款41588.33元。拒付10月1日-11月28日收治君山区居民医保病人99人次补偿金144635.62元；对违规行为进行认真整改；暂停服务协议2个月;责令医院对其所收治的所有君山区居民医保病人应享受待遇所作出应有的清算和解释；约谈该院负责人及医保科等5人。