“我吃了三年的正版药，房子吃没了，家人吃垮了……”电影《我不是药神》中的一句台词道出了肝癌、白血病等重大疾病和戈谢病、庞贝病等罕见疾病人员的心声。一支(盒)药需要几千到上万元，“尼洛替尼”等天价药，压垮了许多家庭最后的希望。
为切实减轻这类人员医药费用负担，2016年起，湖南省将“尼洛替尼”等16种特殊药品(简称特药)纳入大病保险支付范围，目前已经增加到了88种。有报销了，“天价药”敢吃了。但从申报到评审通过纳入大病保险支付范围，还需要等待一个月。垫付资金怎么办?去医院、医保经办机构备案，时间不允许，怎么办?……湘潭市医疗保障事务中心在开展“不忘初心牢记使命”主题教育中，听民意解民忧，开发出大病特药评审系统，为特药患者提供精细化服务，切实解决了这类人员的烦心事、揪心事。
创新评审方式 等待时间缩短
2019年，湘潭市有1928人次申报使用大病特药。李某是其中一个。他不幸患上了“肺腺癌并脑转移”，发现的时候是晚期，伴有多处转移。在传统治疗中，因转移已经失去了手术指征，治疗的希望很渺茫。“吉非替尼”作为肺腺癌的靶向药，成了他唯一的希望，但高昂的费用也成了他和家人巨大的压力。得知药物可以报销后，李某马上进行申请，7个工作日就评审便通过了。
“真是太方便了，听说以前没有网上评审，得等20多天时间!”李某连连感叹。
据了解，此前，大病保险特殊药品有严格的限制使用条件，特药责任医师申请后，医保经办机构还需组织专家现场集中评审。现场评审模式下，病人或家属要到医生处办理申请，再到医院医保办审核，然后将资料送到医保经办机构，评审结果出来后，还需到经办机构领取结果通知单，跑路多、等待时间长。
面对这一情况，湘潭市医保经办机构经过3个多月时间，组织开发特药网上评审系统，大病患者只需到医院申报，由专家进行线上评审，评审等待时间由20个工作日缩短到了7个工作日左右，实现了真正的“零跑腿、少等待”。
评审客观公正 结果更精准
传统模式下，每个月组织一次专家现场集中评审，涵盖了10余个病种的病历。由于医师时间难以统一和人手的限制，如果当月一个病种，比如仅有一份眼科病种申报资料，基本上只邀请一名眼科专家，并由其他专业专家共同认定。
实现网上评审以后，一份病历至少有3名责任医师进行线上评审，而且评审医师是随机抽选。线上评审专家意见不一致的，再组织专家集中进行现场评审。这种模式保障了评审过程的公正性和评审结果的精准性。2020年1-10月湘潭市2530人次申请使用特药，其中32人次因不属于限制使用范围未予以通过。
目前，湘潭市有42名特药责任医师，覆盖肿瘤科、内科、外科、儿科、妇科、眼科，均是由三级医院相关专业的副主任及以上医师(含个别专业的二级医院科主任)担任，确保了医生的权威性和专业的全覆盖。
费用直接结算 垫付压力变小
湘潭市按照信誉良好、管理规范、基础设施完备的要求，以“相对集中，便于管理”为原则，确定了6家特药门店负责特药供应。
过去，因评审时间长，大病患者需要自己先垫付特殊药品费用，然后再拿发票等资料到医保经办机构报销。如今，评审通过后，大病患者凭社会保障卡就能直接在特药门店刷卡结算，只需交纳个人自负费用，无需垫付费用和跑腿报销。
为了更加方便大病患者，湘潭市将大病特药评审系统延伸到特药门店，患者可直接在药店打印个人评审结果，药店也可以调取患者身份信息和用药信息，有助于规避甲卡乙用、用错药的现象发生。
同时，湘潭市医保经办机构将特药供应药店纳入重点监管范围，要求药店认真核对参保患者身份，做到“人、证、卡”相符，真实记录病情、开药时间和剂量等，监管部门不定期检查，防范医保基金流失风险。
评审时间自由 医生不再跑腿
过去每月邀请十多个特药责任医师现场集中评审，平均每次要半天以上。网上评审开通后，大病特药责任医师可利用空闲时间在单位登录评审系统，随时评审，不用专参加耗时半天以上的评审工作，工作效率提高了，医师也节省了大量的来回跑腿时间成本。