按照相关规定，现对《湖南省医疗保障局 湖南省发展和改革委员会 湖南省卫生健康委员会关于贯彻落实国家〈关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见〉的通知》（湘医保发〔2026〕45号，以下简称《通知》）作如下解读说明：
一、 文件政策背景
2026年3月，国家三部门联合印发了相关文件，从基金预算、待遇保障、价格管理、支付方式、用药供应、经办服务等方面作出系统部署，是当前和今后一段时期医保支持基层医疗卫生发展的纲领性文件。近年来，我省持续推进紧密型县域医共体建设，全省99个符合条件的县市建立的紧密型县域医共体已全面实施总额付费，基层门诊统筹综合改革在37个县区试点落地，基层医保待遇水平稳步提升，医保引导分级诊疗的作用初步显现。但基层医疗卫生机构服务能力偏弱、基金投入力度有待加强、价格与支付政策协同不足等问题仍然存在。为贯彻落实国家要求，结合我省医疗卫生强基工程和紧密型医联体建设部署，进一步细化政策标准、强化执行路径、加大支持力度，有必要出台省级贯彻落实文件，推动医保政策、基金、服务全面向基层下沉，夯实基层医疗卫生机构群众健康守门人和医保基金守门人功能。
二、 文件依据
《通知》的主要制定依据为《中华人民共和国社会保险法》，国家医保局等三部门《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，我省《全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施方案》《关于构建矩阵式医联体推进分级诊疗落地见效的实施方案》《关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》等政策文件。
三、文件主要内容
《通知》共分为三个部分：第一部分为总体要求。明确坚持强基层、固基础、保基本、促分级的工作思路，立足我省医共体、医联体建设实际，加大医保政策向基层倾斜力度，逐步提高医保基金用于基层医疗卫生机构的支出比例，夯实基层双重守门人功能。第二部分为工作举措。围绕基金管理、待遇保障、价格管理、支付改革、用药供应、经办服务、长护延伸、合规管控等维度，提出15项具体落实措施，逐项细化国家政策要求，明确量化执行标准，强化基层支持力度。第三部分为工作要求。从压实工作责任、强化跟踪评价、加强宣传培训、鼓励探索创新四个方面，保障各项政策落地见效。
四、主要落实举措
（一）基金投入明确量化倾斜。明确城乡居民医保年度筹资总额不低于10%专项用于基层门诊统筹，基层医疗卫生机构医保基金支出占比原则上不低于20%。取消向基层分解限额、硬性压减费用等管控措施，严禁基金层级截留、挤占挪用。明确紧密型县域医共体结余留用资金向基层倾斜比例不低于40%，逐步提高至50%。
（二）门诊保障全面提标扩面。将基层普通门诊政策范围内支付比例提至70%且不设起付线，开展门诊统筹综合改革地区特定清单费用支付比例不低于90%。明确长期处方不纳入门诊次均费用、药品次均费用、门诊总额费用等评估。统一全省门诊慢特病保障范围与支付标准，符合条件的免复审。
（三）住院待遇执行统一标准。明确基层医疗卫生机构住院起付线统一为200元，居民医保政策范围内报销比例85%，职工医保报销比例93%，退休人员再提高2个百分点。新增签约激励政策，与家庭医生签约的参保对象经基层首诊并规范转诊至县域内上级医院住院的，报销比例再提高5个百分点。
（四）价格管理细化执行规定。明确基层一般诊疗费按每次10元标准执行，纳入医保甲类支付。规定基层医疗卫生机构医疗服务价格按照不高于三类医疗服务价格的90%执行（通用型价格项目除外），逐步缩小价差，对均质化通用项目推进区域价格协同。规范上门医疗服务收费模式，对应医疗服务项目按规定纳入医保支付。
（五）支付改革细化量化要求。按国家确定的DRG基层病组不少于50个、DIP基层病种不少于100个，由省级统一制定基层病种范围，实行统筹区内同病同付，合理设置基层支付倾斜系数。同步推行长期住院按床日付费、中医优势病种倾斜支付。探索门诊按人头付费与慢病管理相结合的支付方式，联动家庭医生签约服务。
（六）用药保障强化统一管理。实现医共体内基层医疗卫生机构与牵头医院用药目录统一，纳入乡村一体化管理且配备执业助理医师的村卫生室，与乡镇卫生院用药目录统一。推进医共体中心药房药品耗材“六统一”管理。明确符合临床管理规定的所有挂网药品，基层医疗卫生机构均可采购使用。
（七）结算效率明确时限要求。明确基层定点医疗机构医保费用结算时长压缩至申报后20个工作日以内，在紧密型县域医共体内由牵头医院与基层机构即时结算。规定基层医保服务质量保证金预留比例控制在3%以下，鼓励实行封顶管理。
（八）经办服务向基层延伸下沉。将参保登记、异地就医备案等高频医保服务事项延伸至村（社区）。明确基层卫生与医保信息系统免费对接、统一运维，不得向基层转嫁相关费用。
（九）家庭医生服务整合资源赋能。整合基层门诊统筹医保基金与基本公共卫生服务资金，配套形成资金包、政策包、服务包，为签约居民提供全周期健康服务。明确家庭医生签约服务费扣除成本后70%用于薪酬分配，将签约率、履约率纳入年终清算评估。
（十）新增智能审核事前提醒机制。依托全省统一医保智能审核规则库，免费向基层医疗卫生机构开放事前提醒功能，前移监管服务关口，引导规范诊疗。建立规则常态化迭代机制，结合基层实际动态优化适配。