问题一：《规划》的编制背景和主要考虑是什么？
回答：“十四五”时期，湖南医疗保障事业取得显著成就，全民参保成果持续巩固，参保率稳定在95%，待遇保障机制更加公平适度，支付方式改革、集中带量采购、基金监管等重点领域取得突破性进展，医保信息平台全域上线，异地就医直接结算率达到96%，省市县乡村五级经办服务体系全面建成，多项改革实践形成具有全国影响力的“湖南经验”，为“十五五”时期高质量发展奠定了坚实基础。
“十五五”时期是湖南医保事业从“基本定型”迈向“提质增效”的关键期，机遇与挑战并存。一方面，健康优先发展战略将医疗保障提升至核心层面，数字技术变革叠加国家数据要素综合试验区建设优势，为我省医保治理现代化提供强劲动能。另一方面，人口结构和疾病谱变化、医药服务供给侧改革创新、群众健康需求升级，对多层次医疗保障制度体系功能发挥、三医协同发展和治理提出新的更高要求。
为贯彻落实《全民医疗保障“十五五”规划》和《湖南省国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》，科学谋划未来五年湖南医疗保障事业发展，我们在广泛听取医疗机构、医药企业、专家学者、医保经办人员、参保群众代表等各方意见基础上，编制了《湖南省“十五五”医疗保障发展规划》（以下简称《规划》）。
《规划》编制整体工作思路概括为四个“坚持”。一是坚持对标对表。对标《全民医疗保障“十五五”规划》关键指标和重点任务，确保规划文本既符合国省重大战略部署要求，又具有一定的前瞻性和战略性。二是坚持问题导向。找准目前存在的薄弱环节，在“十五五”时期精准发力、补齐短板，实施一批标志性可落地的行动举措。三是坚持改革创新。聚焦重点领域和关键环节，融入我省深化医改、推进“三医一张网”建设等改革举措，以改革求发展。四是坚持突出湖南特色。在全面贯彻上位规划的部署过程中，紧密结合我省实际，推出全民参保巩固提质、门诊慢特病智慧管理、医保数智赋能攻坚、促进医药健康产业发展等举措。
《规划》分为总体要求、主要任务、组织实施三大板块。总体要求明确指导思想、发展目标和主要发展指标。主要任务围绕健全多层次医疗保障体系、推动长期护理保险制度定型、完善可持续筹资运行机制、完善医保科学支付机制、深化医药价格综合改革、发挥医保协同赋能价值、健全基金安全监管体系、优化医保经办管理服务、提升医保数智支撑效能等九个方面，部署重点任务和重要举措。组织实施明确组织领导、工作协同、法治保障、能力建设等保障措施。
问题二：《规划》的发展目标和具体指标是如何设定的？
回答：《规划》立足当前医保改革发展现状，紧扣安全可持续发展，聚焦精细化管理，将公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保“六个医保”作为发展目标，明确到2030年，全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。同时针对性设置了“基本医疗保险参保率、长期护理保险制度覆盖统筹区数量、职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数”等八个指标，共同构成未来五年湖南医保事业发展的总体要求和发展方向。
《规划》发展目标和具体指标设置遵循三个原则：一是既与“十四五”规划相衔接又体现“十五五”时期新的特点。比如，在“十四五”期间公平、安全、法治、智慧、协同医保的基础上，《规划》将“智慧医保”修改为“数智医保”，并新增“科学医保”，以更好体现人工智能、大数据发展和精细化管理的时代要求。二是更加聚焦精细管理、便民惠民。比如，在科学医保方面，提出打造“湘医保·心服务”惠民服务品牌，将科学管理与服务品牌建设有机融合；结合改革发展任务和基金可持续发展要求，将长期护理保险制度覆盖统筹区数量纳入发展指标。三是坚持尽力而为、量力而行。比如，数智医保提出打造中部地区数智医保建设标杆，体现湖南作为国家数据要素综合试验区的先发优势；参保率指标设定为“保持稳定”，表明湖南在巩固全民参保成果基础上更加注重参保质量的导向；“公立医疗机构省级集中采购平台线上采购率”指标设置高于国家规划要求，突出湖南药品耗材集中采购领域的改革举措和成效。
问题三：“十五五”时期，如何把握湖南在更好健全多层次医疗保障体系方面实施的重点举措？
回答：“十五五”时期，湖南在持续健全多层次医疗保障体系方面采取的重点举措可以从三个方面来理解：
一是把准基本医保的“基本”定位。坚持基本医疗保险“保基本”，严格落实待遇清单制度，厘清基本医保、大病保险、医疗救助的制度边界和功能定位。“保基本”是医保制度可持续的前提，若制度边界模糊，容易陷入“什么都要保、什么都保不好”的困境。同时，合理设置职工医保和居民医保待遇政策，完善不同层级医疗机构的差别化支付政策，引导群众有序就医。二是落细生育保险的“惠民”保障。推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围，持续推行定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”，实现生育医疗费用直接结算和生育津贴按程序直接发放至参保人手中，落实新生儿“出生一件事”联办，实现“出生即参、待遇即享”。这既是湖南落实国家生育支持政策的具体行动，也是医保部门主动适应人口发展新形势的务实举措。三是激活商业健康保险的“补充”作用。推动“湖南医惠保”升级扩面，鼓励相关产品扩大创新药品、新型医疗器械和前沿诊疗技术的保障覆盖范围，稳妥推进医保与商保数据合规共享、同步结算。该举措旨在为创新药械、前沿诊疗技术构建一条可持续的支付通道，更好满足群众多层次医疗保障需求。
问题四：“十五五”期间，湖南如何全面建立长期护理保险制度？
回答：湖南将坚持分步实施、稳妥有序推进长期护理保险制度建设，从市级统筹起步，有序推进省级统筹。《规划》明确按照“三步走”路径推进：一是从就业人群先行破题。从覆盖单位职工、退休人员、灵活就业人员等人群起步启动实施“长护险”。选择从就业人群起步，主要考虑该人群筹资渠道清晰、管理基础扎实，能够为新制度平稳落地积累实践经验。二是逐步向城乡居民扩展。有序将未就业城乡居民纳入保障范围，持续彰显制度公平性和普惠性。三是2028年全面实施。到2028年基本建立与我省经济发展水平相适应、覆盖全省的长期护理保险制度。建立互助共济、责任共担的多元筹资机制，基金统一建账、资金统筹使用。
问题五：“十五五”时期，湖南如何完善可持续筹资运行机制？
回答：筹资运行机制是支撑医保制度可持续发展的根基，核心在于均衡个人、用人单位、政府三方筹资责任，构建权责清晰、共担共济的筹资格局。
湖南采取的举措重点从三个方面把握：一是更加关注参保质量。推动参保服务从“全覆盖”向“高质量覆盖”转变，建好用好“一人一档”全民参保数据库，打通公安、民政、卫生健康等跨部门数据壁垒，建立参保数据动态更新与质量治理机制。更加注重夯实全民参保思想基础，落实公民依法参加基本医疗保险的法定权利与义务，引导群众树立自身健康第一责任人理念。更好兼顾制度公平与群众承受能力，探索居民医保分档缴费制度，使筹资标准与经济发展水平、居民收入水平相适应。凝聚参保扩面提质工作合力，压实各级政府属地责任，强化政府牵头、多部门各司其职、协同联动的参保工作体系。二是更加强化统筹效能。逐步统一全省参保缴费政策、待遇保障标准、基金管理流程和经办服务规程，到2029年基本实现基本医疗保险省级统筹。该举措旨在破解我省市州间发展不均衡、在职退休比差异较大、低层级统筹抗风险能力不足的现实难题，通过建立与保费征缴、人口结构、基金可支撑能力等因素挂钩的省级调剂金制度，既放大基金共济效应、提升全省整体抗风险能力，又充分兼顾各地发展实际，稳妥平衡区域之间的保障差异。三是更加注重精细管控。筑牢基金平稳运行制度底座，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，建立全省统一的基金预算管理制度。坚决守住基金安全底线，强化基金运行监测分析，建立完善全周期风险监测预警防控机制，科学设置基金风险预警线，实现风险分级监测预警。坚持以评价倒逼基金管理提质增效，健全医保基金运行评价机制，强化评价结果运用。
问题六：“十五五”期间，湖南如何深化医保支付方式改革？
回答：医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。“十五五”时期，湖南将持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。一是完善多元复合支付机制。结合医疗技术发展、医保政策调整和医疗费用结构变动等因素，动态调整按病种付费分组方案与核心要素，健全医保基金预付、结算清算、结余留用等机制。完善中医优势病种医保支付方式，支持中医药传承创新发展。推行常见病、多发病同城同病同医保支付标准。有序推进跨省异地就医住院医疗费用纳入按病种付费范围。开展基层医疗卫生机构门诊按人头付费，完善并推广医疗康复、慢性精神疾病、安宁疗护等长期住院按床日付费模式。二是规范医保目录管理。贯彻执行国家医保药品目录，推进医疗服务项目和医用耗材目录全省统一规范。结合基金承受能力，动态调整医保药品、医用耗材、医疗服务项目的支付管理。按程序将符合条件的药品纳入“双通道”管理。完善医疗机构制剂目录准入、支付管理等政策，健全动态调整机制。三是加强医保定点资源规划管理。全面开展定点医药机构资源配置规划，优化医保定点医药机构区域布局，推动定点医药资源与参保人员医疗需求、医保基金保障能力相适配，推进定点医药机构配置规划与区域卫生规划有效衔接。
问题七：“十五五”期间，湖南在医药价格改革和集中采购方面有哪些重要举措？
回答：湖南坚持“规范管理、动态调节、分类施策、常态集采、从严监管”的工作思路，系统性推进医药集中带量采购与医药服务价格改革，持续健全医药价格形成机制，规范招采运行秩序，提升医保治理效能。一是夯实管理基础。规范全省医疗服务价格目录管理，统筹开展耗材价格治理，优化价格成本结构，突出医疗技术劳务价值，创新价格预立项机制，加快高质量医疗科技成果临床转化。二是坚持动态调节。依托常态化监测评估与精准测算，实施灵敏适度、科学有序的价格动态调整，构建适配发展、权责清晰、价值匹配的医疗服务价格格局。三是优化分类管理。推行医疗服务价格分类管理，引导医疗资源高效配置，完善特需医疗、国际医疗等医疗服务价格政策，满足群众多元化、个性化等不同层次医疗服务需求。四是深化集采改革。常态化制度化推进药品耗材集中带量采购，完善集采接续、价格联动机制，推动集采政策与医保支付衔接，扩大集采落地覆盖范围。五是从严规范管理。严格落实医药产品挂网规则，强化招采信用评价落实，加强阳光挂网集采行为监管，稳定市场采购秩序；强化常态化价格治理，依托信息披露、约谈函询、成本核查、信用评价等多元手段，精准调控异常价格，营造公开透明、规范有序的医药价格环境。
问题八：“十五五”时期，湖南如何发挥医保协同赋能价值？
回答：“十五五”时期，湖南将充分发挥医保战略购买作用，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，赋能医药创新高质量发展。一是促进协同发展和治理。健全医保、卫生健康、药品监管跨部门会商、数据共享、联合治理机制。协同推进我省医疗卫生“强基工程”，加快构建分级诊疗格局。持续深化“一升一降”综合治理，推动全省医保住院实际报销比例和住院率逐步达到全国平均水平。二是支持基层医疗卫生服务发展。完善紧密型县域医共体医保总额付费，落实医保支持基层医疗卫生服务发展相关政策，强化基层住院政策倾斜，深化基层门诊统筹综合改革，整合资金赋能家庭医生签约服务。优化基层医疗服务项目和价格管理，扩大基层用药目录，加强基层用药供应保障。提升基层住院按病种付费精准性，统一基层病种范围，合理确定基层病种支付标准，实现统筹区内不同等级机构同病同支付。提高基层医保基金结算效率，数智赋能基层医保服务。鼓励有条件的基层医疗卫生机构依规申请纳入长期护理保险定点管理，因地制宜开展长期护理服务。三是赋能医药创新高质量发展。联动商业健康保险、慈善救助搭建创新药械多层次支付体系，推动落实商业健康保险创新药品目录，支持中药院内制剂按规定纳入医保。支持省内具身智能和健康传感器等新兴产业发展，推动脑机接口、人工智能辅助诊疗、手术机器人等前沿医疗服务在我省尽快落地。探索将长期护理智能化服务及辅助器具纳入保障范围，促进智能外骨骼等智能化设备在长期照护领域应用，促进护理服务、辅助器具、医养结合等关联产业发展。探索为医药创新研发提供必要的医保数据支撑服务。
问题九：“十五五”时期，湖南如何进一步管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”？
回答：湖南聚焦“健全监管体系、压实监管责任、织密监管网络”，着力构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管格局，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。一是让科技监管有力度。依托全省医保信息平台，实现对医疗服务行为、医保基金使用、药品耗材流通的全链条、穿透式动态监测与智能预警。健全全流程智能化监管体系，事前依托系统自动预警前置防范违规行为，事中强化智能审核校验自动筛查、精准推送疑点问题。探索建立“医保基金反欺诈联合实验室”，应用影像云监管、AI视频识别等技术，精准识别冒名就医、挂床住院、分解住院等违法违规行为，以科技赋能筑牢基金智能防控屏障。二是让制度约束有刚性。深化医保信用体系建设，围绕“管信、征信、评信、用信”全链条，构建覆盖定点医药机构、从业人员、用人单位及参保人员的全域信用监管体系，推动信用管理深度融入基金监管各环节。严格落实医保基金监管条例实施细则，完善裁量标准体系，规范执法流程，以制度刚性规范基金使用行为。三是让社会监督有广度。健全欺诈骗保举报奖励机制，畅通多元举报渠道，规范线索核查处置流程。健全社会监督员制度，常态化开展明察暗访，构建全民参与、共建共治的社会监督格局。常态化曝光典型案例、开展警示教育，筑牢群防群治、严防严治的医保基金安全防线。
问题十：“十五五”时期，湖南医保特色民生品牌“湘医保·心服务”如何更好增强人民群众的医保幸福感、获得感？
回答：湖南将坚持人民至上，推进“湘医保·心服务”品牌建设，深化“高效办成一件事”改革，全力推动更多医保惠民举措落地见效。“湘医保·心服务”品牌将重点围绕三个方面发力，核心目标就是推动医保公共服务从“有没有”向“好不好”转变。一是“下沉”。巩固省、市、县、乡、村五级联动经办服务网络，扩大经办服务覆盖面，持续下沉医保服务事项，推动医保服务站点向定点医药机构及基层网点全面覆盖，实现群众就近办、家门口办。二是“智能”。推广刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等便捷支付方式，提升医疗机构结算报销效能。推动门诊慢特病、“双通道”药品待遇线上办理，持续扩大高频事项“全程网办”“掌上办”覆盖面。迭代完善医保信息平台，以数字化赋能医保服务提质。三是“便民”。拓展“待遇找人”适用病种范围，有序推动服务模式由“群众申请”向“政策找人”转变。落实职工医保个人账户跨省共济。全面扩大即时结算范围，协同推进直接结算、同步结算，逐步推进异地就医费用纳入本地同质化管理。
问题十一：“十五五”时期，湖南如何提升医保数智支撑效能？
回答：“十五五”时期，湖南将立足国家数据要素综合试验区优势，加快医保数字化转型，全面提升医保数智支撑效能。一是建强医保信息平台。推进省医保信息平台二期建设，落地指标嵌入及场景应用。参与“三医一张网”建设，统一数据标准，实现三医数据互认、业务联动；推进医保“影像云”建设，开展“个人医保云”试点。二是健全医保标准体系。全面落实医保国家标准，推进地方标准制修订推广；规范归集整合医保数据，夯实数智管理基础。三是筑牢信息安全底座。落实政务信息系统运维安全改革要求，强化网络防护；严守数据安全和隐私底线，压实公共数据开发利用责任，探索医保数据授权运营。四是拓展数智应用场景。搭建“三医”协同治理中台，汇聚医疗、医保、医药相关数据，实现处方流转、药品追溯线上闭环。依托“个人医保云”构建参保人画像，提供就医引导、慢病管理、掌上经办等智能服务。在数据脱敏合规前提下，赋能智慧养老、商业健康保险、医药研发，助力大健康产业协同发展。