一、政策背景
《湖南省人民政府办公厅印发〈关于推进基本医疗保险省级统筹的实施方案〉的通知》（湘政办发〔2025〕55号）明确，全省要“统一门诊慢特病政策”。《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理方法》（详见湘医保发〔2022〕52号文件）、《湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（详见湘医保发〔2023〕32号文件）和《湖南省基本医疗保险慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇实施办法（试行）》（详见湘医保发〔2023〕55号文件）的出台，基本实现了门诊慢特病政策的统一，但腹膜透析、结肠透析、药物治疗的保障政策尚未统一。《湖南省基本医疗保险慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇实施办法（试行）》（详见湘医保发〔2023〕55号文件）已过期，需要重新制定。将慢性肾功能衰竭血液透析、腹膜透析、结肠透析、药物治疗4个类型的慢特病保障措施统一为一个文件，有现实需要。
二、主要内容
文件共有6章25条，包含总则、纳入标准与备案申请、待遇保障与结算、医疗服务管理、监督与管理、附则等内容。
（一）总则。明确慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）〔以下简称“慢性肾衰（透析）”〕血液透析、腹膜透析、结肠透析、药物治疗4个类型，纳入慢特病门诊待遇。保障对象为符合纳入标准的职工医保、居民医保参保人员。
（二）纳入标准与备案申请。明确4个门诊透析治疗类型的慢特病纳入标准。其中，血液透析继续实行就医定点医药机构备案申请制度。
（三）待遇保障与结算。明确4个门诊透析治疗类型的保障范围、待遇标准、待遇生效时间与有效期。
医保结算标准内不设起付线，目录内不设先行自付比例，不区分在职、退休，职工医保报销90%，居民医保报销80%。其中：1.血液透析继续执行定额结算管理，探索按月定额结算与按次定额结算相结合的管理模式。各市州医疗保障部门按规定确定定额结算标准，按定额结算标准与医疗机构结算，大于定额结算标准的费用由就医定点医疗机构承担。参保患者依据诊疗方案治疗产生的政策范围内费用，不大于定额结算标准时，职工支付政策范围内费用的10%，居民支付20%；大于定额结算标准时，职工支付定额结算标准的10%，居民支付20%。鼓励各地探索与治疗效果相挂钩的结算标准分层管理。2.腹膜透析、结肠透析、药物治疗统一实行按月度限额结算，其中腹膜透析的医药费用限额5000元/月、结肠透析的医药费用限额2000元/月、药物治疗的药品费用限额600元/月。限额结算标准内，按实际费用进行医保结算，超过限额结算标准的费用由参保患者承担。鼓励各地在限额结算标准内，探索腹膜透析医疗服务费用与药品耗材费用分类限额支付。
慢性肾衰（透析）慢特病待遇自申报完成当月生效，有效期三年。其待遇实行单列管理，可与其他慢特病病种门诊待遇同时享受，但4个类型间待遇不能同时享受。慢性肾衰（透析）实际报销金额计入年度职工或居民医疗保险（含大病保险）最高支付限额内。
（四）医疗服务管理。明确了开展慢性肾衰（透析）慢特病医疗服务医药机构需具备的条件，医患双方权利与义务，重点明确了异地就医行为管理与结算标准。异地联网直接结算和零星手工报销不降低医保报销比例。血液透析慢特病门诊待遇异地联网直接结算的，省内异地就医按照就医地定额标准与医疗机构结算；跨省异地就医，以参保地的同级别定点医疗机构定额标准为最高限额进行限额异地医保结算。按“同城同待遇”的原则，省本级参保患者在省内就医，按照参保人自选的血液透析就医定点医疗机构属地定额结算标准管理；跨省异地就医，按照长沙市本级待遇标准结算。血液透析慢特病门诊待遇零星手工报销的，在省内异地就医和跨省异地就医时均实行限额报销，限额标准以参保地同级别定点医疗机构定额标准为最高限额，同一周期内如在不同等级医疗机构治疗的，取最高定额标准为最高限额，同一周期内如同时有联网结算费用的，医保已支付费用应在最高限额中扣除。腹膜透析、结肠透析、药物治疗的慢特病门诊待遇在省内异地就医和跨省异地就医时均按限额结算，实行全省统一的限额标准。
（五）监督与管理。卫生健康部门加强对医疗质量、病历书写、服务效率、服务质量的评估和监督。医疗保障部门积极探索开展智能监控和智能审核，加强医保服务协议管理，保障医保基金安全，维护参保患者的医疗保障合法权益。
（六）附则。本办法血液透析相关规定自公布之日起施行，腹膜透析、结肠透析、药物治疗相关规定自2027年1月1日起施行。文件有效期5年。