湖南省医疗保障局
对省政协十三届四次会议第0213号提案的答复意见
湘医保提函〔2026〕62号
医药卫生界、彭丽娟委员：
你们提出的《关于完善基层门诊统筹综合改革的建议+关于调整优化门诊统筹综合改革政策提高参保居民待遇的提案》收悉，该提案由省医疗保障局主办，省财政厅、省卫生健康委员会会办。经商会办单位，现将办理情况答复如下：
一、居民普通门诊统筹保障政策
2019年，我省建立居民医保普通门诊保障制度。居民普通门诊统筹依托定点基层医疗机构，无起付线，政策范围内报销70%，封顶线420元（长沙560元）。居民就诊后只需支付应由个人支付的部分，医保报销部分由定点基层医疗机构与医保部门按项目结算。大部分市州以县区为保障实施范围，跨县区门诊就医不予报销。少部分市州建立结算中心，以市域为保障实施范围，市域内跨县区门诊就医可以报销，通过异地结算支付医疗机构费用，跨省、市门诊就医不予报销。
二、基层普通门诊统筹综合改革政策
居民普通门诊统筹政策实施以来，实现了对参保居民普通门诊的基本需求保障。但是，按项目结算模式下，“看病越多，医保支付越多”，基层医疗机构更注重疾病的治疗，而忽视了疾病的预防和控制，且易发生过度诊疗问题，导致医疗费用的过快增长。2025年，为解决这一问题，省医保局联合省卫生健康委，整合医保、公卫的资金、政策和服务，通过家庭医生签约服务形式，按照“总额预算、包干支付、结余留用、超支不补”的原则，开展按人头付费的基层门诊统筹综合改革，以期实现参保群众门诊保障水平提升、基层医疗机构规范发展收益、医保基金运行安全可持续的目标。
在参保群众待遇保障方面，未签约家庭医生的参保人保障政策不变，可报销的就医范围不变。已签约家庭医生的参保人，服务包中的公共卫生服务项目由基本公共卫生服务经费保障，普通门诊诊疗服务项目由医保基金保障。签约参保人在签约定点基层医疗机构就诊时，免诊查费，将部分常见病的常用药、常规检查纳入特定清单项目，报销比例由70%提升至90%；在非签约定点基层医疗机构就诊时，费用全部由个人负担或者由职工医保个人账户通过家庭共济支付。
在医疗机构资金支付方面，未签约家庭医生的参保人门诊医疗费用中应由医保支付的部分，仍按项目费用支付给医疗机构。签约家庭医生的参保人门诊医疗费用中应由医保支付的部分改为按人头支付。支付预算总额=签约参保居民人数×基础人头费。每月月初由医保部门按预算总额/12×90%付给签约基层医疗卫生机构，剩余费用年底评估后1个月内支付。同时建立二次分配制度，将门诊保障的医保筹资总额减去按项目支付资金和按人头支付资金的剩余额度，全部留用签约基层医疗卫生机构，根据评估结果按梯度分配。
改革推动了家庭医生签约服务的开展，巩固了家庭医生健康守门人的角色定位，提升了签约参保人的门诊保障水平，基层门诊诊疗从“看病越多、基金支付越多”变为“健康管理越好、看病就医越少、基金结余留用越多”，促使基层医疗机构从“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变。
你们所提建议对我们深化基层门诊统筹综合改革有很好的参考价值。下一步，我们将聚焦进一步支持基层医疗机构发展，进一步提高门诊医疗保障效能，进一步提高参保群众的获得感、幸福感，不断完善改革举措：
一是对建成紧密型县域医共体的地区，签约参保人可在医共体范围内就医报销，按改革政策保障，医保基金打包支付给牵头医疗机构。
二是对未建成紧密型县域医共体，但实施乡村一体化管理的地区，签约参保人可在乡镇卫生院管理范围内就医报销，按改革政策保障，医保基金打包支付给乡镇卫生院。
三是对紧密型县域医共体、乡村一体化管理均未实现的地区，签约参保人可在签约乡镇卫生院和一家村卫生室就医报销，按改革政策保障，医保基金打包支付给乡镇卫生院。
四是建立解约机制。签约周期内，签约参保人可解除医保待遇与家庭医生签约的绑定关系，按原普通门诊统筹的待遇政策和可报销的就医范围实施保障。签约周期结束后，自动解除签约关系，参保居民可选择续签或更换签约机构。
五是大力开展“三医一张网”建设，加强医疗、医保、医药数据共享，打通医保信息系统与家庭医生签约系统以及基卫3.0系统的共享路径，畅通数据传输和信息共享，赋能基层门诊统筹综合改革提质增效。
六是试行差异化的人头费标准。将高血压、糖尿病等慢病群体与健康群体相区别，提高相应群体的人头费标准，试行差异化的打包支付。
感谢你们对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2026年6月27日
（2026年6月29日印发）