湖南省医疗保障局
对省政协十三届四次会议第0558号提案的答复意见
湘医保提函〔2026〕60号
李文灿委员：
您提出的《关于优化门诊慢特病复审机制的建议》收悉。该提案由省医疗保障局主办，经研究，现将办理情况答复如下：
一、关于推行病种分类管理，落实差异化复审机制
您的建议聚焦群众切身利益，对医保经办服务流程优化有积极作用。结合您的建议，省医保局对门诊慢特病病种复审分类管理进行了调研，研究梳理了相关政策规定，临床诊疗规范、外省相关做法、群众诉求焦点、省本级和市县经办运行实际等情况，拟构建“免复审、线上复审、线上申评”三类复审方式并行的差异化机制。
（一）拟试行部分病种待遇免复审。在充分调研分析的基础上，省医保局起草了《湖南省基本医疗保险部分无法治愈的慢特病门诊待遇到期后延长复审周期实施办法（征求意见稿）》，拟将高血压、糖尿病、冠心病、脑血管意外后遗症康复治疗、帕金森病、系统性红斑狼疮六个终身不可治愈病种纳入免复审范围，参保人员一经准入评定，将可长期享受门诊慢特病待遇。目前已面向社会公开征求意见，计划年底前在全省正式实施，预计惠及全省约80%的门诊慢特病待遇享受群众。关于您建议涉及的恶性肿瘤康复治疗和器官移植术后抗排异治疗两个病种，由于恶性肿瘤康复期并非终身，存在临床治愈或复发的可能，而器官移植术后抗排异治疗患者可能无需终身服药，且该病种涉及基金规模（待遇标准5000元/月）较大，免复审不利于基金监管，因此不宜纳入免复审范围。
（二）扩大线上延期复审病种范围。根据《关于进一步优化全省慢特病门诊、“双通道”单行支付管理药品待遇申评流程的通知》（湘医保发〔2025〕74号）精神，持续优化线上复审服务，2026年1月1日起，将慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）纳入线上复审范围，明确慢性肾功能衰竭（腹膜透析治疗）待遇可免评审直接转换。同步调整32个线上复审病种延期申请时段，由原“到期前2个月至到期后1个月”优化为“到期前2个月至到期后6个月”，新增到期短信提醒服务，有效避免群众因错过办理时限重新参评，切实保障参保群众待遇无缝接续。
（三）推行全流程线上申评新模式。对未纳入免复审、线上延期复审范围的可痊愈类门诊慢特病（约占待遇享受人群7%），全面重构经办流程，2026年1月1日起启用全省统一的门诊慢特病线上申评系统。据今年5月份省本级数据，在已完成资料上传的申请中，已有约60%的申请可在7个工作日内完成办理，与此前线下评审模式相比，办理时限大幅缩短。目前省医保局正组织各定点医疗机构开展业务实操培训，持续优化线上申评系统，待系统运行平稳后，将进一步压缩办理时限，实现慢特病待遇申请、评定、审核全流程线上办理。
二、关于依托信息平台赋能，实现全流程无感办理
您的建议理念与“湘医保・心服务”惠民提效举措“待遇找人”导向高度契合。省医保局坚持由点及面、分步试点、稳步推广，已率先在冠心病（PCI术后）门诊慢特病病种常态化推行“待遇找人”服务。依托全省医保信息平台，定期抓取定点医疗机构住院结算数据，对符合指定诊断、手术及耗材收费标准的参保人员，自动核定“冠心病（PCI术后）”门诊慢特病待遇并于次月生效，同步通过短信主动告知群众。目前全省已有13094人次受益，真正实现待遇认定“零跑腿”“无感享”。
三、关于打通线上线下渠道，提供全方位便民服务
您提出的为特殊群体提供线上线下全方位便民服务的建议，精准直击该群体办事难的痛点问题。针对行动不便的重症患者、不熟悉线上操作的高龄老人等特殊群体，省医保局在“湘医保”官方平台增设门诊慢特病线上延期“代他人申请”服务端口，代办人完成申请人人脸识别后即可代为提交复审申请。同时将慢特病便民服务纳入定点医药机构协议评估内容，引导定点医疗机构和定点药店主动协助行动不便参保人员办理复审业务。各级医保经办机构均保留线下实体办事窗口，持续提供现场受理、人工帮办等兜底服务，切实解决特殊群体“不会用、用不了”线上服务的实际困难。
四、关于搭建部门共享数据，开展智能化身份核验
您提出的推动跨部门数据共享的建议，是提升医保经办智能化水平的关键举措，具有很强的实践指导意义。前期，我省已印发《建立政务数据共享长效机制推动数据共享常态化运行实施办法》（详见湘政办发〔2024〕50号文件）、《关于建立健全政务数据共享有关工作机制的通知》（湘数据资源〔2025〕7号）等文件，建立部门间数据共享机制。同步建成省级政务数据共享平台——省大数据总枢纽，纵向上联国家一体化政务大数据平台、下联全省14个市州及县市区政务数据共享平台，横向贯通67个省直单位，联通811个业务系统，全面畅通政务数据共享流通渠道。目前，省人力资源社会保障厅在总枢纽发布目录222条，省医保局发布目录109条，省卫生健康委发布目录329条。为更快推动数据共享在政务服务中的实际运用，省医保局主动致函省数据局，商请协同推进与医保待遇资格评审相关的政务数据共享体系建设。待相关数据资源完善归集后，省医保局将通过省大数据总枢纽依规申请调用生存认证、就诊记录等共享数据，实现门诊慢特病复审智能比对、自动核验，减少不必要的材料提交和人工核验环节，进一步减轻群众办事负担。
五、下一步工作打算
下一步，我们将充分吸纳您的宝贵建议，聚焦重点任务，从五个方面持续优化完善门诊慢特病经办服务。
（一）加快政策落地实施。加紧完善部分无法治愈的慢特病门诊待遇到期后延长复审周期政策文件，推动尽快按程序发文实施，让符合条件的群众尽早享受政策红利。根据运行实际情况，再研究后期进一步扩大免复审病种范围。
（二）扩面推广无感服务。紧扣“湘医保・心服务”惠民举措工作部署，推进肝肾移植“待遇找人”服务落地。参照冠心病PCI术后“待遇找人”成熟经办路径与运行逻辑，研发和优化完善器官移植术后抗排异治疗病种“待遇找人”数据模型，从严校验数据精准度，确保系统运行安全性，力争年内正式上线运行。
（三）试点智能认定模式。支持常德市医保局开展风湿性心脏病、精神分裂症、肺结核等病种的“待遇找人”智能化建模试点工作，通过在定点医疗机构部署前置机归集诊疗数据，引入人工智能技术开展待遇分级研判，需要人工判断的则自动推送线上申评系统，进一步提升医保经办智能化水平。
（四）攻坚数据共享壁垒。主动对接省数据局、省卫生健康委、省人力资源社会保障厅等部门，依托全省“三医一张网”平台及省大数据总枢纽，推动实现诊疗信息、生存认证信息等核心数据的互通共享，力争从源头解决重复提交材料、重复认证等问题，切实减轻人民群众的办事负担。
（五）强化政策落地督导。持续加强对市县医保经办机构、定点医疗机构业务培训和业务指导，常态化收集经办一线及参保群众意见诉求，及时化解经办堵点难点，持续优化线上线下服务体验，确保门诊慢特病复审优化政策落地落细，不断提升人民群众医疗保障获得感、幸福感和满意度。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2026年6月23日
（2026年6月26日）