湖南省医疗保障局
对省政协十三届四次会议第1055号提案的答复意见
湘医保提函〔2026〕59号
李守来委员：
您提出的《关于降低儿童住院起付线 助力生育友好社会环境与医保参保扩面的建议》收悉，该提案由省医疗保障局主办，省卫生健康委员会会办。经商会办单位，现将办理情况答复如下：
一、关于居民医保住院保障和门诊保障政策
居民医保制度覆盖范围具体包括农村居民、城镇非从业居民，在校学生及学龄前儿童。《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》规定：居民医保基金设置住院起付标准。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1200元；省部属医疗机构2000元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。
参保人员在市域内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由居民医保基金按比例支付。基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例85%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例82%；二级医疗机构支付比例80%；三级医疗机构支付比例65%；省部属医疗机构支付比例60%。一个自然年度内，基本医疗住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理）医疗费用的最高实际支付限额为15万元，大病保险年度最高支付限额为40万元。
门诊医疗保障方面，参保居民在定点的基层医疗卫生机构就诊，不设起付线，政策范围内医疗费用报销比例70%，一个年度基金最高支付限额不低于420元。部分县市区正在进行基层门诊统筹综合改革试点，整合基层门诊统筹医保基金与基本公共卫生服务资金，对特定清单范围内的药品、检查费用报销比例不低于90%。
二、关于医保政策支持儿科医疗服务发展
我省医保价格管理部门充分利用价格杠杆作用，支持定点医疗机构儿科发展。2020年底，印发《关于修订部分医疗服务价格项目的通知》（湘医保发〔2020〕51号），对131个服务项目新增“六岁以内儿童加收”，其中诊查类加收50%，其它类别加收30%。2021年以来，国家医保局通过立项指南方式统一规范全国医疗服务价格项目，对儿童加收项目同样进行了规范，我省在落地国家指南过程中严格落实国家医保局要求，国家指南设置有儿童加收项的全部执行加收政策，且加收比率基本在30%以上（高于大部分省份的加收值）。当前，我省正积极推进各类立项指南落地，我们将持续落实国家指南相关儿童加收政策，充分体现儿科医务人员技术劳务价值。
三、关于医保支持生育友好型社会建设
为支持建设生育友好型社会，医保部门针对不孕不育家庭“求医难、负担重”的痛点，已将胚胎培养、胚胎移植等8项辅助生殖医疗服务项目纳入医保报销。从2026年起，只要父母一方在湘参保，新生儿免缴当年居民医保费，出生当天即可享受医保待遇。积极推动基层工会为会员未成年子女缴纳居民医保费。从2026年7月起全面实现医保政策范围内住院分娩费用个人“零自付”，并探索制定生育医疗基本服务包，切实降低参保人的经济负担。
四、关于降低儿童医保起付线
我们对降低儿童医保起付线的可行性进行了全面评估，也组织对部分县市区儿童住院医保报销情况进行了深入分析。针对建议中反映部分儿童就医报销比例偏低的实际情况，我们将从三个方面来推进相关工作。一是积极协调卫生健康部门持续提升儿科服务能力。目前全省已有148家三级医院、267家二级医院开设儿科，1985家建制乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供儿科服务。实施“五健”促进行动，提升基层儿童健康服务的系统性与连续性。二是从医保政策上引导儿童分级诊疗。省级医保部门正会同卫生健康部门研究制定医保支持基层医疗卫生服务发展的新举措。综合基金支撑能力、群众就医需求、基层医疗服务能力，合理确定基层医疗卫生机构住院起付线。统筹地区内经基层医疗卫生机构逐级转诊的参保患者，在上级医院住院起付线可连续计算，由上级医院下转至基层医疗卫生机构的住院患者同一疾病周期内不再另设起付线。通过设置差异化报销比例，引导参保人员常见病、多发病在基层首诊，逐步形成“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的有序就医格局。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2026年6月24日
（2026年6月26日印发）