湖南省医疗保障局
对省政协十三届四次会议第0368号提案的答复意见
湘医保提函〔2026〕58号
尹军委员：
您提出的《关于优化异地就医管理机制，强化分级诊疗引导，减轻群众就医负担》收悉。该提案由省医疗保障局主办，省卫生健康委员会会办。经商会办单位，现将办理情况答复如下：
一、我省异地就医与分级诊疗协同工作稳步推进，服务质效持续提升
近年来，我省深入贯彻国家医保局、财政部关于跨省异地就医直接结算工作部署，全面落实分级诊疗医保配套政策，在扩大异地就医结算覆盖面、优化备案服务、规范就医秩序、保障基金安全等方面取得阶段性成效。截至目前，我省跨省异地就医住院、普通门诊、门诊慢特病直接结算实现全覆盖，异地就医备案全程网办、跨省联网定点医药机构应联尽联，切实保障了流动参保人员就医需求。同时，我省坚持以医保支付杠杆引导有序就医，统筹推进异地就医管理与分级诊疗制度落地，通过实施差异化报销政策、规范转诊流程、推进医联体医保协同等举措，有效引导群众有序就医，逐步扭转无序异地就医局面，推动优质医疗资源下沉，在减轻群众就医负担、防范基金运行风险方面取得积极进展。
省卫生健康委同步统筹推进分级诊疗体系建设，夯实基层诊疗硬件与服务基础：一是构建五级联动医联体体系。落实《关于构建矩阵式医联体推进分级诊疗落地见效的实施方案》（详见湘政办发〔2025〕24号文件），建立“省带市、市带县、县带乡、乡带村”五级帮扶机制，通过三甲对口帮扶、巡回诊疗、专家下沉等方式持续向基层输送优质医疗资源。二是规范实体转诊平台建设。搭建省级分级诊疗信息平台，落实国家首诊转诊相关工作要求，推动二级以上公立医院设立实体化转会诊中心，截至4月底，全省已有254家公立医疗机构建成标准化转诊中心。三是强化专科联盟考核约束。印发《湖南省专科联盟管理办法》（详见湘卫医发〔2024〕11号文件），将人才培养、技术协作、双向转诊等纳入联盟绩效评价，推动上下级医疗机构深度协作，提升基层常见病、多发病诊疗能力，从供给端减少群众跨区域外流就医需求。
关于您在提案中提到“全国门诊费用跨省直接结算已达2.24亿人次，基金支出360.51亿元，同比分别增长了90.18%和94.36%”相关数据，现作如下说明：2017年、2022年底，全国范围内开通跨省异地就医住院、门诊直接结算，群众更多以“线上结算”代替“线下报销”，异地住院、门诊联网结算人次数、医疗总费用、基金支出的迅速增长在正常可控范围。另一方面，门诊统筹改革的全面落地和医保信息系统迭代升级，可纳入异地联网结算的医保结算类型不断扩大、结算场景不断丰富。现阶段异地就医结算量、基金支出量呈现稳步增长，是政策落地、系统完善带来的正常业务增长，并非无序就医导致的异常增长。
二、精准发力，健全异地就医与分级诊疗协同治理体系
针对提案提出的健全联动机制、强化监管控费、夯实基础支撑三项核心建议，省医保局紧扣国家异地就医管理工作部署，立足我省医疗资源分布、群众就医需求及医保基金运行实际，靶向施策、逐项攻坚、闭环落实，全力构建政策完善、权责清晰、协同联动、监管精准、服务便民的异地就医规范化管理新格局。
（一）健全政策联动体系，依托医保杠杆助推分级诊疗落地见效
1.落实差异化报销政策，锚定就医需求精准调控。坚守急诊急救、异地长期居住、规范转诊三类刚需就医保障底线，全面推行分级诊疗医保差异化报销制度。对完成参保地正规转诊流程的异地就医参保人员，执行与本地同等级医疗机构同等医保报销标准；针对无合理指征、非刚性自主异地就医行为，下调报销比例10—20个百分点，以医保待遇杠杆引导群众理性就医、就近就医。
2.规范转诊备案闭环管理，从源头压降无序外流。压实县域医共体牵头单位、县级定点医疗机构转诊主体责任，细化统一、公开透明的异地转诊医学准入标准；依托全省一体化医保信息平台搭建电子转诊专属绿色通道，打通转诊备案、异地结算、费用审核系统数据壁垒，实现转诊审批、就医结算、费用复核全链条闭环管控，有效遏制盲目转诊、随意异地就医乱象。
3.深化医保协同联动，推动优质医疗资源下沉。将医联体、专科联盟建设与医保支付方式改革深度绑定，依托医保政策支撑，鼓励省级三甲高水平医院下沉专家资源、派驻骨干医师、搭建远程诊疗体系，畅通省、市、县三级医疗机构双向转诊通道；依规将远程诊疗项目纳入医保报销范围，补齐基层医疗服务短板，从医疗供给端减少群众非必要异地就医需求。
省卫生健康委同步配套推进硬件支撑：持续深化矩阵式医联体、专科联盟实体化运营，完善各级医疗机构转会诊中心建设标准，强化上下级医疗机构转诊衔接，与医保差异化支付政策形成双向配套约束。
4.全域推进支付方式改革，统一异地就医付费标准。出台《湖南省省内异地就医住院费用按DRG/DIP付费经办管理规程（试行）》，全域落地省内异地住院DRG/DIP付费改革；自2025年7月起，全省15个医保统筹区、3849家符合资质定点住院医疗机构全面上线异地病种付费模式，实现省内同城、同病、同病种医保支付标准统一，倒逼医疗机构规范诊疗行为、严控医疗费用。
（二）抓实跨区域协同监管，筑牢医保基金安全防控屏障
1.压实属地化管理责任，实现费用审核同质化。严格落实异地就医属地化管理，坚持统一审核规则、统一审核流程、统一审核标准的工作原则，依托“湘医保AI辅助费用审核系统”对异地就医费用全覆盖审核，实现省内、跨省异地就医审核一体化、同质化。2025年我省跨省异地就医费用审核扣款率远超全国平均水平，精准纠治过度检查、重复收费、不合理诊疗等违规行为，筑牢基金前端防控防线。
2.搭建跨区域协查机制，压实属地监管权责。严格落实就医地属地监管主体责任，依托国家跨省异地就医管理子系统，搭建参保地、就医地双向信息共享、线索移送、联合核查、联合处置协同工作体系，打通跨区域监管壁垒，破解异地就医监管权责分散、核查不畅难题。
3.开展专项整治攻坚，严打欺诈骗保违法行为。建立医保、卫生健康、公安、财政多部门联合执法机制，聚焦“假病人、假病情、假票据”三类突出骗保问题开展专项整治，守护医保基金安全底线，维护参保群众切身利益。
（三）夯实数字基建支撑，优化服务质效提升群众就医获得感
1.搭建动态监测指标体系，强化政策数据支撑。依托省级医保大数据平台，构建异地就医多维监测指标体系，动态追踪异地就医人次、就医流向、疾病病种结构、次均医疗费用、基层诊疗占比、转诊办结率等核心数据，建立月度动态监测、季度深度研判工作机制，为政策迭代优化、分级诊疗提质增效提供精准数据支撑。
2.常态化开展政策评估，动态优化制度体系。围绕分级诊疗推进成效、医疗资源配置、群众就医负担、医保基金收支运行四大维度，定期开展异地就医政策综合效能评估，结合评估结果动态优化报销比例、转诊审核、结算办理规则，统筹平衡群众就医需求与医保基金可持续承载能力。
3.升级数智便民服务，拓宽“跨省通办”场景。全面优化异地就医备案线上办理渠道，实现备案业务全程网办、“跨省通办”，推行承诺制备案、材料容缺受理便民举措；建立异地就医结算报错问题快速处置、动态清零工作机制，全省住院费用跨省直接结算率持续提升；打通职工医保个人账户省内、跨省异地就医直接结算链路，落地医保家庭共济资金跨省清算业务，持续扩容便民服务场景，切实降低群众异地就医办事成本。
三、下一步工作打算
下一步，省医保局将会同省卫生健康委重点做好三方面工作：
一是持续优化分级诊疗医保配套政策，细化差异化支付标准，规范转诊流程，强化政策刚性约束。省卫生健康委将同步出台实体化转会诊中心建设配套政策，明晰各级医疗机构转诊责任，完善医联体、专科联盟双向转诊运行机制，与医保政策协同落地。
二是深化跨区域协同监管体系，全面落实异地就医费用同质化审核，严厉打击违规就医与欺诈骗保行为。
三是提升数智化服务能力，完善监测预警机制，优化结算清算流程，推动异地就医与分级诊疗深度融合，切实减轻群众就医负担、保障医保基金长期平稳运行。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2026年6月23日
（2026年6月24日印发）