湖南省医疗保障局
对省政协十三届四次会议第0486号提案的答复意见
湘医保提函〔2026〕56号
高鸽子委员：
您提出的《关于系统优化医保支付政策、更好支持中医药传承创新发展的提案》收悉，该提案由省医疗保障局主办，省中医药管理局会办。经商会办单位，现将办理情况答复如下：
一、关于“取消机械门槛，建立以‘合理性’为核心的评价体系”的建议
目前，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025版）》共收录892个可报销的中药饮片，我省结合地方特色与临床需要，增补了131个，共计1023个中药饮片纳入我省医保支付范围。为引导中药饮片合理使用，防止非治疗性滥用，对中药饮片实行分类管理：第一类840个，单方和复方均可报销；第二类183个，大多具有“药食同源”和养生保健功效，仅限复方使用方可报销，且处方中须至少包含一种第一类饮片；第三类为名贵滋补类饮片（如冬虫夏草、西洋参等），单方和复方均不可报销。由于当前医保基金监管形势依然严峻复杂，我省已依托医保智能监管系统构建事前、事中、事后全链条监管机制，通过动态完善审核规则严控基金不合理支出。下一步我们将持续做好相关工作：一是开展审核规则梳理评估。目前省级规则未将中药处方数量作为审核的规则条件。我们将指导设置相关规则的市州结合处方审核数据、复核案例，全面排查不合理的药味数量审核规则，对存在与临床实际不符的审核规则及时优化调整。二是推进监管关口前移。持续推进定点医药机构接入智能监管事前提醒功能，医师开方时系统实时开展合规校验、异常预警，从源头规范处方开具行为。三是探索建立合理性评价体系。明确不将中药处方药味数量作为医保报销的前置审核条件，将监管重点转向“数量上限”和“费用预警”。原则上控制单张处方药味数上限，对确有需要的特殊病种可相应放宽，但要求医师双签字说明理由；同时利用信息系统，对单贴处方费用异常偏高的情况进行重点审核和反馈。
二、关于“实行弹性周期，推行‘长处方’便利慢性病患者”的建议
为满足慢性病患者长期调理需求，我省已出台相关政策并持续优化服务。一是全面推行长期处方政策。2024年1月，省卫生健康委、省医保局、省中医药局联合印发了《湖南省长期处方管理实施细则》（详见湘卫医发〔2024〕1号文件），明确对临床诊断明确、用药方案稳定、病情控制平稳的慢性病患者可开具长期处方，处方量一般在4周内，病情稳定的患者最长不超过12周。其中所列98种慢性病病种中，大量适用中药治疗（如高血压、糖尿病、慢性肾病、骨关节炎等），患者可凭符合条件的医师开具的中药长期处方，在医疗机构或零售药店调剂取药，并享受医保报销。二是建立健全长期处方规范化管理机制。《湖南省长期处方管理实施细则》明确要求，医师开具长期处方前，应向患者充分告知用药风险、注意事项及储存要求，由患者自愿选择并签署知情同意书；首次长期处方须在二级以上医疗机构或具备中级职称的基层医师评估后开具，超过4周的处方需医师双签字并记录理由，患者签字确认。同时，要求医疗机构加强随访管理，家庭医生团队或责任医师应定期对长期处方患者进行随访评估，监测病情变化、用药依从性和药物不良反应，必要时及时调整或终止处方。下一步，将督促各地严格落实知情同意与随访管理制度，确保慢性病患者长期用药安全、有效、可及。三是大力推广中药代煎和配送服务。2024年，省中医药局已将中医医院开展中药代煎和邮寄服务纳入全省卫生健康系统为民服务实事，推动全省二级及以上公立中医医院实现中药代煎和邮寄服务全覆盖。下一步，将加快建设集“审方、煎煮、配送”一站式服务的中药共享调剂配送中心，解决患者一次取药过多、携带煎煮不便的难题，真正打通中医药服务的“最后一公里”。
三、关于“升级信息系统，确保中医信息的完整、规范录入”的建议
一是完善住院结算系统中医信息字段。省医保局已启动全省统一的医保信息平台升级改造工作，将在住院医保结算系统中增加“中医病名”和“中医证型”编码字段，采用国家标准的《中医病证分类与代码》（GB/T 15657—2021）。目前已完成系统设计，预计2026年6月底前在试点统筹区上线，年底前全省覆盖。二是积极争取中西医诊断并行录入与兼容。目前医药机构接口并未强制要求录入中医诊断和西医诊断，可以根据医生诊断进行对应诊断信息上传，但是DRG/DIP支付方式是根据西医诊断来进行分组付费，此方式由国家局统一规范，根据提议将向国家局积极建言推动独立的中医诊断入组。三是推动数据共享与应用。结合“三医一张网”建设，省医保局将在“三医一张网”指挥部调度下汇聚医保数据，加强与省中医药局的数据共享，定期开展中医诊疗数据分析，为优化中医医保支付政策提供数据支撑。
四、关于“深化支付改革，从根源上引导价值医疗”的建议
近年来，我省在医保支付方式改革中持续加大对中医药的倾斜支持力度。出台了《关于进一步加强医疗保障支持中医药传承创新发展的若干政策措施的通知》（湘医保发〔2022〕53号），明确参保人员使用中医及民族医诊疗项目、中药（不含中成药）治疗的，该项目（药品）费用提高5个百分点纳入报销范围；在DRG/DIP付费中，适当提高中医医疗机构差异系数，鼓励遴选有手术指征但采用中医保守治疗的适宜病种实行同病同效同价。2023年已启动首批22个病种按疗效价值付费试点，部分市州在独立设置中医病种、提高分值等方面取得积极成效。下一步，我们将持续深化改革，从根源上引导价值医疗：一是扩大中医优势病种范围。在初期22个按疗效价值付费病种试点基础上，深度分析DRG/DIP真实世界支付数据，推动优势病种按病种付费在全省拓点扩面；重点指导邵阳市建立统一的中医优势病种目录库，形成可推广、可复制的“邵阳经验”并逐步向全省推广。二是探索多元支付方式。借鉴外省经验，探索以“中医药治疗费用占住院治疗费用比例”为结算条件的付费试点及中医优势病种日间病房管理；对针灸、推拿等疗程明确的治疗，探索按病种或疗程打包付费；对在基层医疗卫生机构开展的、以中医药服务为主的重点慢性病健康管理，探索按人头付费。三是支持中医医共体发展。对中医医疗机构牵头组建的紧密型医共体，实行总额付费、加强监督管理、结余留用、合理超支分担的支付政策，推动优质中医药医疗资源下沉。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2026年6月22日
（2026年6月22日印发）