湖南省医疗保障局
对省政协十三届四次会议第0552号提案的答复意见
湘医保提函〔2026〕54号
张运平委员：
您提出的《关于适度降低县域内医疗机构住院起付线的建议》收悉，该提案由省医疗保障局主办，现将办理情况答复如下：
一、关于城乡居民医保住院保障政策
《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》规定：居民医保基金设置住院起付标准。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1200元；省部属医疗机构2000元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。参保人员在市域内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由居民医保基金按比例支付。基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例85%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例82%；二级医疗机构支付比例80%；三级医疗机构支付比例65%；省部属医疗机构支付比例60%。一个自然年度内，基本医疗住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理）医疗费用的最高实际支付限额为15万元，大病保险年度最高支付限额为40万元。
二、关于强化参保激励导向
为持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基，我省根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》精神，制定了《关于健全基本医疗保险参保长效机制若干措施》（详见湘政办发〔2025〕11号文件）。自2025年1月起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高居民大病保险支付限额5000元。对当年基金零报销且次年集中参保缴费期正常参保的居民医保参保人员，次年提高居民大病保险支付限额5000元。连续参保激励额度和零报销激励额度均可累计，但累计提高总额不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线的20%。关于激励城乡居民参保连续参保的措施，国家层面统一明确为适当提高大病保险支付限额。因此，暂不宜采取对首次住院给予起付线一定比例减免的措施。
三、关于适度降低住院起付标准的建议
医保部门对降低二级医疗机构住院起付标准的可行性进行了全面评估。结合当前实际情况，居民医保基金面临较大收支压力。2026年，我省居民医保个人缴费标准为400元/人。受人口老龄化加剧、医疗技术进步及群众就医需求集中释放等因素影响，近年来全省居民医保基金支出呈快速增长态势，目前整体处于“紧平衡”状态。
结合您的建议，为支持县域内医疗机构发展，省级医保部门正会同卫生健康部门研究制定相关支持措施。一是从医保政策上引导分级诊疗。基本医保住院报销政策向基层医疗卫生机构倾斜。统筹地区内经基层医疗卫生机构逐级转诊的参保患者，在上级医院住院起付线可连续计算，由上级医院下转至基层医疗卫生机构的住院患者同一疾病周期内不再另设起付线。通过设置差异化报销比例，引导参保人员常见病、多发病在基层首诊，双向转诊，形成“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的有序就医格局。二是完善紧密型县域医共体总额付费政策。落实符合条件的紧密型县域医共体（简称医共体）总额付费政策，合理确定医共体职工医保和居民医保支出总额，覆盖县域内门诊和住院服务、本地和异地就医费用。年度内因医保政策调整等合理原因导致医共体支出受影响的，应按程序调整总额指标。医共体通过精细化管理、强化健康管理服务等实现当年基金结余的，不作为次年总额指标的调减因素。结合医共体总额管理层级，按统筹地区规定的支付方式做好与医共体的基金结算。完善医共体绩效评估体系，强化县域内就诊率、基层基金使用占比等指标，结果与基金结余留用、次年总额挂钩。压实医共体牵头医疗机构内部管理责任，合理做好医共体内结余留用分配，加大向基层医疗卫生机构倾斜。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2026年6月22日
（2026年6月22日印发）