湖南省医疗保障局
对省十四届人大三次会议第0474号建议的答复
湘医保建函〔2025〕70号
杨春中代表：
您在省十四届人大三次会议提出的《关于医疗保险参保的建议》（第0474号）收悉。该建议由省医保局主办，省财政厅会办。经商会办单位，现答复如下：
一、关于“对今年参保人员由政府补贴20元一人，参照本地区年度城乡居民人均可支配收入基数，科学测算城乡居民医保个人每年缴费基数”的建议
医保缴费政策的主要制定权在国家，各省按照政策执行。近年来，从增强医保基金的可持续性出发，个人缴费标准连年提高，各级财政补助也在同步提高，且财政资金占城乡居民医保筹资的比例远高于个人缴费占比。对于个人缴费标准增长较快给群众参保、基金征缴等带来的一系列问题，已引起国家主管部门的高度重视，2025年，个人缴费部分每人每年提高20元（相对于以前年度降低10元），由2024年的380元/人·年调整为400元/人·年；财政补助部分依旧每人每年提高30元，由2024年的670元/人·年调整为700元/人·年。下一步，省医保局将在国家医保局的指导下，致力稳定城乡居民基本医保个人缴费标准。
二、关于“本省对参保后报销的比例调高一点，多增加病种加入报销，并且简化特殊门诊费报销程序，让更多的医院联网可以进行医保报销”的建议
一是医保待遇支付政策方面，2022年12月21日，我省出台《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（见湘政办发〔2022〕67号文件），参保人员在市域内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由居民医保基金按比例支付。基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例85%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例82%；二级医疗机构支付比例80%；三级医疗机构支付比例65%；省部属医疗机构支付比例60%。二是慢特病门诊待遇保障方面，2023年7月17日，我省出台《湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（见湘医保发〔2023〕32号文件），已将47个病种纳入慢特病门诊予以保障。享受慢特病门诊待遇的参保人持定点医疗机构门诊医师处方可到定点零售药店配药结算，只需支付个人自付部分费用。三是关于异地就医结算方面，2024年，湖南省共有3195家定点医院开通异地住院业务，4005家定点医院、9855家零售药店开通异地门诊业务，2131家定点医院、3306家零售药店开通异地门诊慢特病业务，实现了异地直接结算县域全覆盖、二级以上医疗机构全覆盖。2024年，湖南省跨省住院异地就医73.24万人次，较去年同期增长了40%以上。跨省转出医疗总费用103.34亿元，向外省支付医保基金59.41亿元。下一步，省医保局将根据全省各统筹区基本医疗保险基金运营状况和基金支付承受能力等实际情况，充分征求各市州医保部门的意见，适时调整基本医保待遇保障标准。同时，持续优化医保经办服务，方便参保人就医购药。
三、关于“参照邻省实行检查费用全额报销，增加群众的获得感，提高参保积极性”的建议
根据国家医保局有关规定，各省要在国家规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。2025年6月10日，省医保局会同省财政厅、省卫生健康委印发《关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》，全省统一自2025年7月1日实施改革，通过整合医保基金和公卫资金、政策和服务，在试点地区推进按人头付费的基层门诊统筹综合改革。一个自然年度内，在参保地签约家庭医生的居民，在签约基层医疗卫生机构普通门诊就诊时，基础服务包和增值服务包中的诊疗服务不设起付线，医保政策范围内普通门诊诊疗服务按70%比例报销，特定政策清单项目内容按90%比例报销，医保支付限额按现行普通门诊统筹政策支付限额确定；在签约家庭医生门诊就诊时，不再收取诊查费。
四、关于“取消湘医保发〔2020〕51号文件（六岁以内儿童门诊诊查费在相应基础上加收50%）减轻育儿压力提升医疗服务”的建议
2016年以来，国家和省级有关部门先后印发了《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》《关于推进儿童医疗卫生服务高质量发展的意见》和《湖南省加强儿童医疗卫生服务改革与发展实施方案》等文件，对于合理调整体现儿科医务人员技术劳务特点和价值的医疗服务项目价格提出了要求，明确要高于成人医疗服务收费标准。在临床实际工作中，儿童身体器官不同于成人，对体感和症状等表述不如成人清晰准确，临床诊疗难度明显高于成人。如静脉穿刺，儿童的血管较成人的细，加上儿童易出现哭闹，医患配合度低，大大增加了医护工作者的操作难度。目前，我省儿科医生严重短缺，儿童医疗资源相对不足，且儿科医疗服务价格与成人标准一致，适当提高6周岁及以下儿童医疗服务价格，有利于充分体现儿科医务人员技术劳务价值，调动其积极性，达到更好地保障儿童卫生健康水平、促进儿科诊疗技术发展的目的。下一步，针对代表提出的现实问题，省医保局将认真评估政策执行近5年来的效果和群众反映，在近期落地执行综合诊查类医疗服务价格项目立项指南中，对儿童加收政策进行修改完善，平衡医疗机构发展与患者负担增加的矛盾。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2025年6月13日
（2025年6月13日印发）