湖南省医疗保障局
对省十四届人大三次会议第0266号建议的答复
湘医保建函〔2025〕55号
彭丽秀代表：
您在省十四届人大三次会议提出的《关于加强医保体制改革推进“国谈药”落地实施的建议》已收悉。该建议由省医保局主办，省卫生健康委会办。经商会办单位，现答复如下：
一、省级统筹推进情况
我局持续有效推进省级统筹建设步伐。一是规范统一全省医疗保障待遇政策。制定印发了《湖南省医疗救助办法》（见湘政办发〔2021〕62号）、《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（见湘政办发〔2022〕66号）和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（见湘政办发〔2022〕67号）三个基本制度文件，搭建好了基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障的框架。二是实现全省经办服务规程统一。出台加强和规范基层医保工作站（点）建设的指导意见，开展全省医保标准化示范创建，推行28项“湘医保·心服务”便民举措，各地在经办医保工作时实现了流程一致、标准一致，为推动基本医疗保险省级统筹建立了经办服务纵向一致、横向协同的工作机制。三是统一异地就医直接结算政策。省医保局联合省财政厅制定印发了《湖南省基本医疗保险异地就医直接结算管理办法（试行）》（见湘医保发〔2022〕61号），进一步完善异地就医直接结算办法，规范经办管理服务，强化异地就医资金管理。2024年，全省3178家医院开通住院异地就医直接结算，全年惠及798.88万人次，较上年增长了306.92%，异地住院实际报销比例较上年提高5个百分点以上，住院跨省直接结算率超70%，大部分地区开通异地就医免备案等服务。四是研究起草省级统筹文件。成立基本医保省级统筹课题组，邀请人大、政协、财政多部门赴多地进行实地调研，按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，在充分借鉴省外经验做法的基础上，起草了《关于推进基本医疗保险省级统筹的实施意见》，并征求了全省医保系统、省直相关单位和市州人民政府的意见。目前，正在修改完善形成第二次征求意见稿，在达成共识后，提交省人民政府常务会议审议出台文件。拟于2026年起正式实施基本医保省级统筹，同时加快出台省级统筹配套管理制度，逐步实现政策规范统一、基金调剂平衡、分级管理有力、三医协同发展、服务优质便捷的省级统筹管理模式。
二、支付方式改革情况
全省14个市州及省本级共15个统筹区。从支付方式类别来看，开展DRG改革的6个（含1个国家试点城市湘潭和1个省级试点城市郴州），开展DIP改革的9个（含3个国家试点城市邵阳、常德、益阳）。从工作进度来看，2023年15个统筹区已全面启动实际付费，截至2024年10月已完成四个“全覆盖”任务。全省符合条件的2202家医疗机构全部纳入DRG/DIP改革范围，各统筹区实际付费医疗机构病种覆盖率均达到90%以上，按DRG/DIP付费基金占本地住院基金比例达到80%以上。
从2023年清算情况看，我省DRG/DIP付费运行平稳、初显成效：一是医药费用过快上涨势头得到控制。2023年全省职工医保住院次均费用近10年首次下降，为9167元/人次，减少966元/人次，比上年下降9.53%；居民医保住院次均费用6226元/人次，比上年下降506元/人次，下降7.52%。二是赋能医疗机构发展得到体现。一方面，增加了医疗机构可用资金。2023年全省15个统筹区DRG/DIP付费与按项目付费相比，总体获得结余留用5.90亿元，总体支付比为101.78%，医疗机构可用资金得到大幅增加。另一方面，医疗机构收入结构得到改善，2023年全省医疗服务项目费用增加92.9亿元，药费占比从2022年的27.05%下降到24.27%，耗材费用占比从2022年的18.48%下降到12.4%，医疗服务项目费用占比从2022年的51.02%上升到57.31%，增加了医院实际收益。三是患者费用负担得到减轻。2023年全省住院费用中政策范围外费用占比从2022年的10.76%降低到2023年的9.12%。全省参保患者住院次均个人自负从2022年的3111元降低到2023年的2607元，降幅16.2%；实际报销比例从2022年的59.56%上升到2023年的61.9%，群众获得感显著增强。
三、湖南医惠保实施情况
为贯彻落实《湖南省人民政府办公厅关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》（湘政办发〔2024〕5号），省医保局制定了《关于支持和规范惠民型商业补充医疗保险（湖南医惠保）发展的若干政策措施》（见湘医保发〔2024〕32号），明确了“湖南医惠保”作为湖南惠民型补充商业保险的统称，并联合湖南金融监管局，对产品的定价、保障责任范围、给付比例等方面进行了细致的政策指导，同时提供了必要的数据支撑。此外，还允许使用个人账户代缴保费，并加强了监督管理，实现了“一站式”结算服务。“湖南医惠保”按医保目录内和目录外进行赔付，医保目录外不再设置单独的商业保险目录。截至2025年4月底，“湖南医惠保”共计投保141.25万人，保费合计2.37亿元。达到起付线产生赔款的案件2.73万件，已赔付金额13136.06万元，其中一站式结算案件8604件，赔付金额2392.89万元。人均可获待遇7318元，案均5050.92元，已赔付待遇占筹集保费的55.42%，高于保险年度时间进度（28.33%）27.09个百分点。
四、推进国谈药进院情况
国家医保药品谈判是党中央、国务院的重大决策部署，国谈药品落地涉及广大参保患者切身利益，推进国谈药品进院是落地的重要步骤，省医保局、省卫生健康委等采取积极举措有力推动。一是明确政策支持。按照《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）规定，明确医疗机构是谈判药品临床使用的第一责任人，要及时召开国谈药专题药事会，做到“应配尽配”，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药进院。二是制定配套文件。出台《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》（见湘医保发〔2021〕34号），并每年制定了“双通道”单行支付药品目录，通过建立“双通道”用药保障机制，将符合条件的国谈药品先纳入定点零售药店购买结算，主要解决国谈药进院前参保人的购买报销问题。出台《湖南省区域DRG付费管理暂行办法》（见湘医保发〔2022〕55号），明确“双通道”单行支付管理药品，相关药品费用不纳入DRG结算。根据国家卫生健康委等六部门发布的《关于改革完善基层药品联动管理机制扩大基层药品种类的意见》（国卫药政发〔2024〕38号），湖南省卫生健康委制定了《关于改革完善基层药品联动管理机制扩大基层药品种类的实施方案》（见湘卫药政发〔2024〕4号），并配套《湖南省紧密型医联体用药遴选指导原则》，旨在取消糖尿病、高血压、慢阻肺用药以及儿童用药的“一品两规”限定，以提升基层药品的可及性和满足人民用药需求。在每年的国家目录落地执行文件中，都对国谈药进院、优先挂网、纳入“双通道”提出了明确的要求。三是疏通堵点问题。针对医疗机构反映集中的药品指标考核问题，通过多种政策宣传解读渠道进行明确阐释，以消除阻碍国谈药顺畅进院的固有思维障碍。如医疗机构药品总数（二级医院1200种、三级医院1500种）考核指标已于2021年废止，基药占比指标也已不再考核。四是加强通报调度。对国谈药配备情况分医疗机构级别、分区域统计，并公开对医疗机构主要领导进行通报，通过同级医疗机构的对比，使落实不力的医疗机构负责人有所警醒，促使其采取有效措施，积极推进国谈药进院工作。
五、其他配套举措
（一）推动互联网医院建设
近年来，省卫生健康委积极贯彻《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，牵头制定《湖南省互联网医院执业登记现场审查细则（试行）》（详见湘卫医政医管处便函〔2021〕218号文件），建立省级互联网医疗服务监管平台，从互联网医院的设置审批，到对互联网诊疗数据的上传及诊疗行为的监管进行全流程优化，不断推动互联网医院持续健康发展，医疗服务效率有效提升。截至目前，全省已审批设立了82家互联网医院，其中注册医师数达到1864人，注册药师数为300人，注册护士数为512人。在线复诊1178万余人次，开具电子处方1292万余张。
（二）推动电子处方对接
2022年省医保局就已建成全省统一的电子处方流转平台，但因医疗机构主动接入积极性不高，电子处方应用缓慢。2024年，根据国家规范外配处方管理的要求，省医保局与省卫生健康委联合印发了《关于进一步规范医保药品外配处方管理加快电子处方推广应用的通知》（湘医保函〔2024〕66号），对电子处方的接入提出了明确的要求，从“双通道”药品电子处方应用开始，逐步实现电子处方的全面对接。2025年起，省医保局采取周调度周通报的形式，督促全省各地推进电子处方接入工作，截至4月底，全省413家“双通道”定点医疗机构，已接入389家，接入率为94.19%；569家“双通道”定点零售药店，已接入519家，接入率为91.21%。
下一步，我们将按照您的相关建议，继续加大力度，深入推进工作，加强医保改革，推动“国谈药”落地实施，为人民健康保驾护航。
感谢您对我省医疗保障事业的关心、理解和支持！
湖南省医疗保障局
2025年5月27日
（2025年5月27日印发）