湖南省医疗保障局
对省十四届人大三次会议第0310号建议的答复
湘医保建函〔2025〕46号
李万千代表：
您在省十四届人大三次会议提出的《关于根据医院功能定位调整医保目录外费用占比限制的建议》（第0310号）收悉。您在深入调查研究的基础上，提出“根据医院级别和功能定位，设置分层次的医保目录外费用占比考核指标”的建议，对于进一步深化医药卫生体制改革、控制医疗费用不合理增长很有参考价值，我们将在工作中尽量予以吸收采纳。该建议由省医保局主办，省卫生健康委会办。经商会办单位，现答复如下：
一、控制医保目录外费用占比是优化医疗费用结构、减轻患者负担的重要举措
近年来，我省医保基金收入持续增加，但是，基金支出和个人自负费用均逐年增长，基金收支平衡、略有结余。医疗费用，特别是医保目录外费用的增长是主要原因。基本医疗保险实行目录管理，受“保基本”的定位和制度限制，医保政策无法保障目录外费用，参保群众实际报销比例无法有效提升，“看病贵”问题解决成效不明显。医保支付要发挥对医疗服务供需双方的激励约束作用，调节医疗服务行为，引导医疗资源合理配置。若不对目录外自费医疗费用作一定程度的限制，由于医疗专业性强、信息不对称等因素，可能会出现将目录内医疗费用转嫁到目录外的问题，这无疑会增加参保人员经济负担，也会使医保支付难以达到预期效果。因此，湖南省人民政府办公厅《关于印发〈湖南省职工基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政办发〔2022〕66号）和《关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政办发〔2022〕67号）规定，原则上，二级以下医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过5%，二级及以上医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过10%。近年来，我省采取包括强化公立医院医保目录外费用占比考核等多种措施，控制医疗费用不合理增长取得明显成效。2023年，全省公立医院次均门诊和次均住院费用增幅分别为4.30%和-6.35%，均优于全国平均水平。
二、控制医保目录外费用占比与助力医疗新技术、新项目的发展可以相互协调、共同促进
（一）医保部门持续完善医保目录动态调整机制。国家医保局自成立以来，建立科学、及时的医保目录动态调整机制，加快将临床必需、疗效确切、安全性高、经济性良好的医疗新技术、新项目纳入医保目录。例如，一改既往几年调整一次药品目录为每年动态调整，六年来共计有744个药品新增纳入，让更多的创新药能够及时惠及患者。对于一些价格较高但具有重大临床价值的新技术、新项目，通过谈判协商确定医保支付标准，平衡医保基金安全与新技术发展需求。
（二）医疗机构加强内部管理。医疗机构加强对医疗新技术、新项目的评估和管理，严格掌握适应证和禁忌证，避免过度使用和滥用。同时，提高医疗服务质量和效率，降低医疗成本，通过合理的成本控制来减轻患者的负担，也为医保基金的合理使用创造条件。
（三）发展多层次医疗保障体系。鼓励保险公司开发与医保相衔接的商业保险产品，对医保目录外的医疗费用进行补充保障。这样可以满足不同层次患者的医疗需求，减轻患者的经济负担，同时也为医疗新技术、新项目的应用提供更广阔的市场空间。
下一步，我们将认真贯彻落实省委省政府关于三医联动、六医协同集成改革的决策部署，通过强化公立医院内部管理，降低药占比，为公立医院推广和应用新技术、新项目、新药品“腾空间”。通过调整医疗服务价格，推进DRG/DIP支付方式改革等，提升技术劳务价值等服务性收入占比。同时，进一步优化公立医院医保目录外费用占比考核方案，使公立医院医保目录外费用占比考核更加有利于激励公立医院推广和应用新技术、新项目、新药品，推动公立医院高质量发展，提升患者的就医体验，满足群众多样化的医疗需求。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2025年5月23日
（2025年5月23日印发）