湖南省医疗保障局
对省十四届人大三次会议第0325号建议的答复
湘医保建函〔2025〕45号
严立代表：
您在省十四届人大三次会议提出的《关于降低我省住院病人起付线的建议》（第0325号）收悉。该建议由省医疗保障局主办，省卫健委、省财政厅会办。经商会办单位，现答复如下：
一、关于基本医疗保险住院起付线
《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号）规定：“参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%”。目前我省已将居民门诊最高支付限额统一调整为不低于420元/年。在基本医疗保险中设置住院起付标准，目的在于建立参保人员医疗费用合理分担机制，促使医疗资源合理利用、医保基金安全运行，是对“门诊转住院”“小病大养”等过度医疗行为的一种经济约束，有利于促进分级诊疗和提高医保基金使用效益，更好发挥统筹基金共济功能。通过设置住院起付标准，参保人员会有意识地控制自己的医疗费用，减少不必要的治疗和药品开销，从而避免小额医疗费用的过度报销，防止医疗资源的浪费和小病大养的现象；有助于将有限的医保基金更多地用于对大病患者的补助，提高医保基金的使用效率和公平性。
实践中，我省按照“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”原则，明确参保人员在定点医疗机构实际发生的政策范围内医疗费用，需先由个人承担一定的起付“门槛”费用后，再由基本医保统筹基金支付。《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政办发〔2022〕67号）规定：“省级医保行政部门要统筹考虑住院支付与门诊支付政策相互衔接，根据居民医保基金运行情况不断完善起付标准动态调整机制，原则上当年度起付标准控制在上年度均次住院费用的10%—20%”。并明确同一结算年度内，不同级别医疗机构，第一次住院的起付标准。同时，为了减轻患者目录外医疗费用负担，明确了医疗机构目录外费用占比要求，原则上，二级以下医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过5%，二级及以上医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过10%。
为防止参保群众因病致贫、因病返贫，我局联合省直相关部门制定了《湖南省城乡居民大病保险实施办法》（见湘医保发〔2021〕41号），明确参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用（含基本医保住院起付线以下部分）由大病保险按规定比例支付。大病保险起付标准为全省上年度居民人均可支配收入的50%（16000元），特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病起付线降低50%（8000元）。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元（含）部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点。大病保险年度最高支付限额为40万元。
二、关于居民医保基金运行有关情况
（一）居民医保基金总体情况。2024年全省城乡居民基本医疗保险基金总收入595.75亿元，同比增长9.65%，基金总支出549.36亿元，同比增长8.37%，当期结余46.39亿元，基金累计结余437.47亿元。按2025年预算月平均基金支出水平（45.39亿元/月）计算，全省居民医保基金累计可支付月数为9.6个月（按账面数分析）。
（二）城乡居民住院情况。2024年度全省居民医保住院1243.40万人次，较上年增加25.19万人次，增幅2.07％，住院率24.05％，较上年上升1.10个百分点。发生住院总费用785.68亿元，较上年增加27.21亿元，增幅3.59％；住院目录内报销比例为65.32％，实际报销比例为59.64%。
（三）城乡居民大病保险情况。2024年度全省居民大病保险资金筹集37.80亿元。享受大病保险待遇人次98.54万人次，较上年减少15.66万人次，降幅18.89%。共发生医疗费用支出291.28亿元，基金支付192.03亿元，其中大病保险资金支付42.79亿元，实际报销比例65.93%。
我省居民参保率逐年下降，医保基金支出逐年增加，居民住院率不断攀升，医保基金收支处于紧平衡状态，如降低起付线，可能进一步提升住院率，弱化分级诊疗，降低医保基金抗风险能力。结合您的建议，下一步，我们将就降低起付线的必要性、可行性进行进一步研究，并适时开展调研论证。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2025年5月23日
（2025年5月23日印发）