湖南省医疗保障局
对省十四届人大三次会议第0587号建议的答复
湘医保建函〔2025〕44号
赖晓智代表：
您在省十四届人大三次会议提出的《关于优化城乡居民医疗保险筹资机制的建议》（第0587号）收悉。该建议由省医保局主办，省卫生健康委会办。经商会办单位，现答复如下：
一、关于“改革现有医保个人筹资模式”的建议
为持续巩固拓展全面参保成果，夯实基本医疗保险制度根基，根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），2025年3月25日，我省出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制若干措施》（湘政办发〔2025〕11号）。文件完善了参保筹资、参保激励、参保约束、管理服务等举措。一是完善了参保筹资政策。居民（含中小学学生及学龄前儿童）可以选择在户籍地、常住地按规定参加居民医保，鼓励有条件的地区探索以家庭为单位组织动员参保。大中专院校（含本科高校、高职、专科学校和中职学校）、技工学校学生原则上以学校为单位整体参加居民医保，不得在原户籍地重复参保。居民在集中参保缴费期内，按个人缴费标准参保缴费；在集中参保缴费期外参保缴费，按照个人缴费标准加财政补助标准之和缴费，并设置待遇等待期。明确领取失业保险金人员与参保职工同等享受医疗保险、生育保险待遇。对困难群众按规定实行分类资助。二是完善了参保激励措施。优化新生儿、儿童福利机构接收的儿童、新入学大中专院校学生医保待遇享受期。个人账户共济范围扩大到直系亲属就医购药，代缴居民医保、长期护理保险和惠民型商业补充医疗保险保费。建立居民医保连续参保和零报销“两个激励额度”，分别提高大病保险支付限额5000元/年，累计总额不超过大病保险原封顶线的20%。在基层医疗机构推进“整合资金包、统筹政策包”的医保门诊统筹综合改革，让参保群众有实实在在的获得感。推行基本医保、大病保险、惠民型商业补充医疗保险和医疗救助一站式结算。三是完善了参保约束措施。自2025年1月起，居民医保对未在集中参保缴费期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。同时，规范了职工医保和居民医保转移接续情况下的激励约束标准。四是优化了参保管理服务。2025年4月，省医保局会同省税务局联合印发《关于开展湖南省“一人一档”全民参保数据库建设工作的通知》，力争在2025年9月30日前实行“一人一档”全民参保数据库在本统筹区常驻人口覆盖面98%以上。基层可以充分利用“一人一档”全民参保数据，掌握本地区应参保人员底数，为开展精准参保动员提供数据支持。下一步，省医保局将在国家医保局的指导下，进一步完善城乡居民基本医疗保险筹资机制，建立城乡居民基本医疗保险筹资标准动态调整机制，实现筹资标准设置更加科学、个人缴费更可负担、筹资结构更加优化，更好支撑城乡居民基本医疗保险保障功能稳定发挥。
二、关于“缓解县市区医保基金赤字风险”的建议
近年来，省医保局按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，有序推进基本医疗保险省级统筹。一是全面做实医保市级统筹夯实基础。2019年12月底，省医保局、省财政厅、省税务局联合印发《关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发〔2019〕43号），在2020年全面实行以政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，以统一信息系统为支撑，以统一经办管理服务为依托，以防控基金运行风险为目标的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。二是积极推进长株谭区域基本医保统筹管理。2021年10月，省医保局、省财政厅、省税务局出台了《关于印发〈长株潭区域基本医疗保险和生育保险统筹管理实施方案〉的通知》（湘医保发〔2021〕48号），在长株潭区域内统一基本医保政策、统一经办业务流程、统一医保信息系统，建立风险调剂金制度，推动区域范围内居民医疗保障同城同结算、同城同定点、同城同年限，为推进基本医保省级统筹探索经验。2022年7月，省医保局、省财政厅出台了《长株潭区域基本医疗保险和生育保险风险调剂金管理办法》（见湘医保发〔2022〕35号），明确了基金筹集标准和调剂金的调剂标准。调剂金主要用于应对长株潭区域基本医保基金支付风险。三是统一全省医疗保障待遇政策。为积极推进医保省级统筹工作，实现全省医保政策纵向统一、待遇横向均衡，制度可持续发展，省医保局在全面做实基本医保市级统筹的基础上，着力进一步提高医保基金统筹层次，统一、规范全省医疗保障政策。2022年12月21日，省政府办公厅印发了《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（见湘政办发〔2022〕66号）和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（见湘政办发〔2022〕67号），自2023年1月1日起施行。这两个实施办法，与2021年9月30日省政府办公厅印发的《湖南省医疗救助办法》（见湘政办发〔2021〕62号），搭建好了基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障的框架，这对均衡、统一全省医疗保障待遇水平，维护参保人员公平享有医疗保障权益，促进我省医疗保障制度可持续发展具有深远意义。四是建设全省统一的医疗保障信息平台。按照国家医保局信息化标准化建设的整体部署，医保信息系统项目分两期建设：项目一期主要完成应用系统、支撑平台、主数据中心和骨干网建设等；项目二期主要建设同城容灾中心、异地备份中心，以及近三年医保改革发展的新业务、新需求相关拓展功能。建设全省统一的医保信息平台，是实现多层次医疗保障体系和推进医保省级统筹的重要内容和基本保障，为统一全省医保政策、落实异地就医、加强基金监管、完善公共服务等提供了有效抓手。目前，已成立基本医保省级统筹课题组，完成开题综述和省外调研，起草了《关于推进基本医疗保险省级统筹的实施意见》。省医保局将联合各界力量积极参与支持省级统筹专项课题研究。在全面调研我省基本医保市级统筹运行情况的基础上，学习借鉴外省推进基本医保省级统筹、市级以下医疗保障部门垂直管理的经验做法，广泛征求相关领域专家学者意见建议，起草我省基本医保省级统筹实施方案，报省人民政府批准。
三、关于“加快推进医保、医疗、医药联动改革”的建议
省医保局会同省卫生健康委加快推进“三医”联动改革。一是做实家庭医生签约服务。近年来，省卫生健康委围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”的目标，补短板、固底板、提能力，持续促进家庭医生签约服务健康发展。省级层面先后出台《湖南省推进家庭医生签约服务实施意见》《关于做好家庭医生签约服务包收付费工作的指导意见》《湖南省助理全科医生培训实施方案（试行）》《湖南省推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案》等文件，明确了签约服务供给、服务内涵、服务方式、人才培养、激励保障、医保引导、监督评价等内容。建立乡村医生等级评定制度，评定为一、二、三级村医的分别按照每人每月800元、500元、300元的标准发放工作补贴，并择优招录一级村医纳入乡镇卫生编制管理。在三医联动、六医协同集成改革总体方案中，对进一步深化家庭医生签约服务综合改革，建立家庭医生来源多元化机制，创新推广集中签约服务模式，完善家庭医生考核激励约束机制等均进行了明确。二是提高门诊保障水平。省医保局会同省卫生健康委等部门出台了《湖南省2025年家庭医生签约服务提升行动实施方案》，正在推动出台《关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》，将通过整合医保基金和公卫资金、政策和服务，推进按人头付费的基层门诊统筹综合改革，建立基层健康“守门人”机制。参保患者在基层医疗卫生机构普通门诊就诊时，医保政策范围内费用不设起付线，按70%比例报销，同时将基层部分常见病的常用药、常规检查纳入特定政策清单项目内容，拟按照90%左右比例报销，让参保群众有实实在在的获得感。三是医保政策向基层医疗机构倾斜。第一，推进住院报销政策向基层医疗机构倾斜。乡镇卫生院、社区卫生服务机构住院起付标准明显低于二三级医院，大多为200元左右，是二级医院和三级医院起付标准的1/3左右，不到省部级医院起付标准的1/10。参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，医疗机构级别越高，报销比例越低，在基层医疗机构城乡居民医保基金按不低于80%的比例支付，在省部级医院报销比例为50—55%左右，从而有利于参保人员更加充分利用基层医疗服务，职工医保也是类似政策。第二，门诊报销以基层医疗机构为依托。城乡普通门诊统筹和两病门诊费用保障都仅限定在基层医疗机构，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额内支付比例70%。“两病”患者门诊用药保障以协议基层医疗机构为依托，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例支付，高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元。对职工门诊共济在一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊不设起付标准，报销70%，而二三级医院需要200—300元起付标准，且报销比例为60%。第三，落实行政村卫生室门诊统筹定点全覆盖。2024年2.95万家定点村卫生室就诊报销达1518.41万人次，基金支付4.96亿元，并且均通过财政支持等方式配备了刷卡、扫码设备。全省所有乡镇、村（社区）开通了医保直办或帮代办服务，帮助群众在家门口办理参保登记、费用报销、信息查询等业务。第四，深化医保支付制度改革。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出要“建立管用高效的医保支付机制”，“持续深入推进医保支付方式改革”。根据《国家医保局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，我省出台《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》，2024年已实现统筹区、医院、病种和基金全覆盖，用区域医保基金总额预算代替单个医疗机构总额控制，进一步构建集体协商谈判机制，倒逼医院节省成本，提升效率，优化其绩效考核体系，引导病人有序就医。在改革中大部分地区选择部分常见病、多发病建立基础病种目录，在统筹区内实行“同城同病同治同价”，让各级医疗机构合理收治病患，有力地推动实现分级诊疗，推进医疗资源下沉基层。四是提升住院实际报销比例。近年来，省卫生健康委采取包括强化公立医院医保目录外费用占比考核等多种积极措施，控制医疗费用不合理增长取得明显成效。2023年，全省公立医院次均门诊和次均住院费用增幅分别为4.30%和-6.35%，低于全国平均水平。下一步，省卫生健康委将通过强化公立医院内部管理，降低药占比，为公立医院推广和应用新技术、新项目、新药品“腾空间”。同时，进一步优化公立医院医保目录外费用占比考核方案，使公立医院医保目录外费用占比考核更加有利于激励公立医院推广和应用新技术、新项目、新药品，推动公立医院高质量发展，满足群众多样化的医疗需求，提升患者的就医体验和治疗效果。省医保局将目录外费用的控制指标纳入了医保协议管理内容。指导商业保险机构开发惠民型商业补充医疗保险“湖南医惠保”，保住院、保重疾、保目录外费用，以医保信息平台为基础，创新推进授权查询、“一站式”结算等赋能“医保+商保”模式高质量发展。发挥医保大数据功能，为慈善基金、工会互助等其他保障力量筛选提供精准帮扶对象及其费用信息。与此同时不断完善和调整医疗服务为主导的收费机制，分批落实好国家医疗服务价格指南。动态调整医保目录。及时将更多疗效确切、价格合理的药品和医疗服务项目纳入医保目录。五是科学规划医疗机构建设数量和规模。2024年，省卫生健康委印发《湖南省医疗机构设置规划指导意见》，要求各市州合理设置公立医院数量和单体床位规模，规范公立医院分院区设置，持续强化规划刚性约束，有效防止公立医院盲目无序扩张。统计显示，2024年全省每千常住人口医疗卫生机构床位数减少至8.01张，医院床位使用率为82.93%，较2023年增长7.6%，其中三级医院病床使用率为94.03%，较2023年增长1.54%。下一步，省卫生健康委将指导督促各地进一步强化前期研究和谋划，做好“十五五”医疗卫生服务体系建设规划，有效落实规划刚性约束。按照即将出台的三医联动、六医协同实施方案要求，省医保局将配套制定《湖南省医疗保障定点医药机构资源配置指导意见》，在全面掌握全省定点医药机构资源配置情况的基础上，按照“保障基本、合理布局、动态调整、注重质效”的基本原则，指导各地根据人口分布、医保基金状况、疾病谱差异、病床规模、大型医疗设备配置等指标对定点医药机构进行重新规划、评估和调整。加强医保精细化管理，促进医药服务供给侧改革，加强定点医药机构协议管理，促进定点医药机构公平竞争，提升医保基金支付效能，更好保障参保群众权益。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2025年5月22日
（2025年5月22日印发）