湖南省医疗保障局
对省政协十三届二次会议第0934号提案的答复
湘医保提函〔2024〕55号
周赟委员：
您在省政协十三届二次会议提出的《关于探索建立我省紧密型医（联）共体医保基金打包支付的建议》（第0934号）收悉。该提案由省医保局主办，省卫健委会办。经商会办单位，现答复如下：
一、医保助力医疗联合体建设支持分级诊疗有关情况
近年来，按照《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）关于“进一步发挥医保经济杠杆作用”“发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用”的指导意见，我省医疗保障部门充分发挥医保政策的引导作用，积极支持分级诊疗，引导参保人员在基层就医、就近就医，形成合理的就医格局。一是将符合条件的基层医疗机构纳入医疗保险定点范围。出台《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则（试行）》（湘医保发〔2021〕35号），明确社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）等基层医疗机构取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的均可申请医保定点，经经办机构评估合格后纳入医保定点。二是报销政策向基层医疗机构倾斜。乡镇卫生院、社区卫生服务机构住院起付标准明显低于二三级医院，大多为200元左右，不到二级医院的1/3，仅有省部级医院的1/10。参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，医疗机构级别越低报销比例越高，从而有利于参保人员更加充分利用基层医疗服务。三是门诊报销以基层医疗机构为主。城乡普通门诊统筹和两病门诊费用保障都仅限定在基层医疗机构，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额内支付比例70%。对职工门诊共济在一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊不设起付标准，报销70%，而二三级医院需要200—300元起付标准，且报销比例为60%。四是支付方式改革向基层倾斜。在支付方式改革中选择部分常见病、多发病建立基础病种目录，在统筹区内实行“同城同病同治同价”，促进轻症、常见病更多流向基层，让各级医疗机构合理收治病患，同时积极探索基层门诊按人头付费及对紧密型县域医共体实施总额付费等付费方式改革。
二、紧密型县域医共体总额付费情况
紧密型县域医共体是当前深化医药卫生体制改革的一项重要任务，对坚持以人民健康为中心，提升基层卫生服务均等化、促进医疗服务分级诊疗，确保医疗卫生事业和医疗保障事业可持续发展有着重要意义。一是推进构建紧密型县域医共体。按照《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）要求，积极推动我省紧密型县域医共体建设。根据国家紧密型县域医共体建设评判标准要求，判定为“紧密型”并实质运行的医共体实行医保总额付费管理。二是建立与总额付费挂钩的基金考核机制。为实现紧密型医共体促进医疗服务资源下沉、加强基层服务能力建设等目标，各地建立与基金挂钩的考核指标体系，主要指标包括：医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等作为重点考核指标，绩效考核结果与基金结余留用资金、质量保证金挂钩，定期公布考核结果，督促医共体改变服务行为，确保改革达到实效。三是科学建立基金结余留用机制。完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。医保经办机构在紧密型县域医共体牵头单位申请下，可不再与紧密型县域医共体内各成员单位分别签订协议，并由医共体牵头单位按结余留用方案进行分配，进一步增强医共体内部医疗服务协同与积极性。
我省启动紧密型县域医共体试点以来，全省共组建161个医共体，其中44个试点县共组建69个医共体，28个试点县已实行医保基金打包付费、结余留用模式。在最新紧密型县域医共体建设试点评价中，湖南位居全国第7位，较上年度提高4个名次；全省基层医疗卫生机构诊疗量占比为58.82%，高出全国平均值8.12个百分点。
三、下步打算
（一）加快完善紧密型县域医共体建设相关政策。根据国家卫生健康委等10部门印发的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）文件要求，医共体建设已从试点探索转为全面推进阶段。省卫健委、医保局已分别起草了《湖南省全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施方案》和《湖南省紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施意见》，目前正在征求部门和市州意见阶段，将抓紧下发执行，全面推进我省紧密型县域医共体建设。
（二）加强对紧密型医联（共）体建设的工作指导。进一步加强对重点领域和环节的改革探索，指导各县市区结合本地区经济社会发展情况、人口规模、医疗卫生资源布局和县域医共体（城市医疗集团）发展阶段，做细做好“责任、管理、服务、利益”四个共同体，持续推动紧密型医联（共）体建设，促进优质医疗资源下沉共享，提升基层医疗服务能力，为人民群众就近看病，好看病、看好病提供便捷、优质的医疗卫生服务。持续构建以按病种付费为主的多元复合医保支付体系，综合采取按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费、基层门诊按人头付费、精神疾病和长期康复按床日付费、紧密型县域医共体总额付费等多种支付方式，发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用，增强在基层看病就医的吸引力，引导参保患者有序就诊。
感谢您对医疗保障工作的关心支持！
湖南省医疗保障局
2024年6月11日
（2024年6月11日印发）