湖南省医疗保障局
对省政协十三届二次会议第0826号提案的答复
湘医保提函〔2024〕54号
廖紫君等委员：
你们在省政协十三届二次会议提出的《关于加快完善我省罕见病多层次保障体系的建议》（第0826号）收悉。该建议由省医保局主办，省民政厅、财政厅、卫生健康委、金融监管总局湖南监管局会办。经商会办单位，现答复如下：
一、关于“进一步完善顶层设计”的建议
一是完善医保体系建设，助力罕见病保障。2021年9月，省政府办公厅印发《湖南省医疗救助办法》（湘政办发〔2021〕62号），2022年12月，印发《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕66号）和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号），全省统一的基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”体系基本建立。随着《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）、《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理方法》（湘医保发〔2022〕52号）、《湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（湘医保发〔2023〕32号）等文件的出台，基本实现全省范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围的规范统一，基本实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡。目前已经有89种罕见病的相关药物纳入了医保目录，其中有30种罕见病的药物、涉及21种罕见病是2017年以后通过国谈纳入的。《第一批罕见病目录》的121种罕见病中已经有67中疾病做到了“病有所药、药有所保”。2024年，湖南双通道药品目录纳入的罕见病药品包括33个通用名、40个商品名、涵盖19种罕见病。
二是支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展，助力罕见病保障。2024年2月，省政府办公厅印发《关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》（湘政办发〔2024〕5号），建立全省统一的惠民型商业补充医疗保险，坚持惠民型商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助有效衔接、功能互补、“一站式”即时结算，更好保障基本医疗保险不予支付的医疗费用。
三是各部门各司其职，助力罕见病保障。全省各级财政不断加大投入，会同相关部门逐步完善政策措施，巩固提高困难群体医疗保障水平。2023年，城乡居民医保各级财政补助资金规模达到339亿元，省财政安排城乡医疗救助资金16.4亿元，对符合条件的对象实行了资助参保和医疗费用救助。省民政厅出台《关于加强政府救助与慈善帮扶有效衔接的通知》（湘民发〔2024〕15号），支持各地慈善会成立医疗帮扶专项基金，根据困难群众需求设立医疗帮扶项目或单病种医疗帮扶项目，大力实施慈善医疗帮扶。湖南省慈善总会印发《关于发挥慈善组织力量参与医疗救助帮扶工作的通知》，引导全省慈善组织进一步加大对慈善医疗的帮扶力度，尤其是重点突出对罕见病患者及其家庭的关爱帮扶。目前我省共有慈善组织734家，其中实施了大病救助慈善项目的慈善组织（基金会）119家；大病救助类慈善项目732个，其中公开募捐项目88个。
二、关于“探索建立我省罕见病药物专项医疗救助基金”的建议
国家医保局、财政部《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）规定，“依据《社会保险法》及《社会救助暂行办法》等国家法律法规和党中央、国务院决策部署要求设立的，保障群众基本医疗需求的制度安排，包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。各地在基本制度框架之外不得新设制度，地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中”。当前，我国的医疗保障制度设计，主要是通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障来减轻群众看病负担的问题。单独针对罕见病人建立专门的保障制度，并从医保基金中直接切块用于罕见病人群的救助，与待遇清单制度相违背，并且是否会带来公平性的问题、影响其他参保人的利益，还需要进行科学论证。
三、关于“增强普惠性商业保险（湖南爱民保）对罕见病的保障力度”的建议
2024年2月4日，我省印发《湖南省人民政府办公厅关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》（湘政办发〔2024〕5号），围绕基本原则、产品特征及保障范围、支持措施等5方面提出明确要求及措施，进一步健全完善多层次医疗保障体系。遵循政府引导、市场运作的原则，突出普惠属性，全省统一产品，统一价格，自愿参保，不限年龄、职业、户籍，无等待期、体检、既往症限制，为全省基本医保参保人员构建“第四重保障”。3月11日，金融监管总局湖南监管局会同省医保局召开专题调度会议，推进湖南省惠民型商业补充医疗保险（以下简称“湖南医惠保”）的落地实施。2024年，“湖南爱民保”等普惠型商业保险将统一迭代升级为“湖南医惠保”，由人保财险、中国人寿等保险公司组成的共保体具体承办。
“湖南医惠保”无疾病种类、既往症限制，既往症参保人员在基本医保定点医院住院所产生的医疗费用，其赔付比例不需再按非约定既往症人群赔付比例的40%进行折算，保障水平相较以往普惠型商业保险有了较大提高。金融监管总局湖南监管局与省医保局将继续加强沟通协调，推进“湖南医惠保”与基本医保、大病保险的有效衔接，促进承保覆盖面的提升，为健康湖南建设提供更好助力。对罕见病等弱势群体给予重点关注，督促保险公司优化承保理赔服务，提升保障水平。落实动态调节机制，在“湖南医惠保”首个保单年度末，指导保险公司测算进一步提高罕见病赔付比例、纳入相关罕见病海外新药、优化跨省结算等措施的实施空间，尽力缓解居民医疗费用负担，防范患者家庭因病致贫返贫。引导相关保险公司在市场化运作的前提下，统筹兼顾，不断提升广大人民群众参保积极性，实现“湖南医惠保”项目的长期可持续。
四、关于“优化罕见病群体城镇基本医疗保险普通门诊统筹政策”的建议
居民普通门诊统筹基金筹资规模为当年居民医保基金总额的10%，各市州结合实际确定支付限额，一般在350—560元之间。据统计，2022年居民在三级医疗机构普通门急诊次均费用约1154元，而基层医疗机构仅156元。居民普通门诊统筹依托协议基层医疗机构实施，不仅能够发挥有限医保资金的最大效用，而且还能促进分级诊疗，支持基层医疗机构发展。根据省医保局、省财政厅、省卫健委《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号），“参保居民在协议基层医疗机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%”。基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录内容均属于普通门诊统筹资金支付范围。
2022年，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），我省出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）和《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理方法》（湘医保发〔2022〕52号），通过改进个人账户计入办法，“腾笼换鸟”，建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，增强门诊共济保障功能。2023年，全省个账减计金额63.2亿元，职工普通门诊统筹基金支出42.93亿元，职工慢特病门诊基金支出较2022年增加0.95亿元，权益置换率69.43%。随着政策知晓率的提升，职工普通门诊统筹基金支出上升明显，2024年1—4月，职工普通门诊统筹基金支出14.2亿元，同比增长132.86%。省医保局将根据基金运行状况，适时适度调整待遇政策。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2024年6月4日
（2024年6月4日印发）