湖南省医疗保障局
对省十四届人大二次会议第0526号建议的答复
湘医保建函〔2024〕65号
高毅代表：
您在省十四届人大二次会议提出的《关于加速推进湖南省医保门诊统筹政策在零售药店落地实施并实行规范化智能化监管的建议》收悉。该建议由省医保局主办，省卫健委会办。经商会办单位，现答复如下：
一、定点零售药店门诊统筹总体情况
2023年5月，按照国家医保局统一部署，省医保局印发了《关于定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（湘医保办发〔2023〕3号）、《关于印发〈湖南省城镇职工基本医疗保险定点零售药店门诊统筹购药业务经办规程(试行)〉的通知》（湘医保办发〔2023〕4号），鼓励支持定点零售药店开通门诊统筹服务。文件明确了定点零售药店开通门诊统筹服务的条件、程序，明确了定点零售药店门诊统筹的报销政策和价格协同要求，明确了加强协议管理和基金监管等相关部署。各地医保部门积极落实，及时将主动申请、符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹范围，定点零售药店门诊统筹业务总体推进有序、运行平稳。据统计，2023年5月至2024年4月，全省各统筹区有门诊统筹结算数据的定点零售药店达到3283家，结算1326.75万人次，基金支出183755.33万元，较好地保障了参保职工待遇，也一定程度上促进了定点零售药店的发展。
二、有关建议的具体情况
（一）关于定点零售药店纳入不平衡问题。从2023年5月至2024年4月统计数据看，以全省2023年参保职工1046.66万计算，人均结算1.3次，人均基金支出175元，总体上讲对群众待遇保障比较充分。与此同时，各地开通门诊统筹的定点零售药店数量具有一定的不均衡性，湘潭、衡阳、岳阳、张家界、益阳、永州相对较少，长沙、邵阳、怀化、郴州相对较多。这主要是由于统筹区参保职工数量和分布、基金运行状况、患者就医购药习惯等均有较大差异。此外，有的定点零售药店自身管理不严，2023年共计近300家药店被行政处罚或协议处理，也导致个别统筹区开展门诊统筹业务的定点零售药店数量有所减少。
（二）关于互联网电子处方流转问题。按照《关于定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（湘医保办发〔2023〕3号）关于“参保人员凭医保定点医药机构处方或纳入协议管理的本省卫生健康行政部门审批的互联网医院电子处方（有关协议管理规定另行制定），在定点零售药店购买医保目录内药品且符合支付范围的费用可由统筹基金按规定予以支付”的规定，各地医保部门积极支持符合条件的互联网医院电子处方流转。据统计，截至2024年2月底，全省职工门诊统筹处方流转数量936.60万笔，其中互联网处方数量888.43万笔，占处方数94.86%，互联网电子处方流转为群众在定点零售药店便捷享受门诊统筹待遇发挥了重要作用。与此同时，调研和检查发现，互联网医院医保处方流转问题频发普发。2023年发现定点零售药店门诊统筹违规金额1199.23万元，其中涉及互联网医院违规总金额814.11万，占违规总金额的67.88%。为我省职工医保普通门诊统筹开方服务37家的互联网医院中，发现违规情况的有28家，违规发生率75.68%，“先药后方”“乱开处方”“首诊处方”等问题都比较普遍。鉴于以上情况，有的地区医保部门对违规问题突出的互联网医院进行了约谈，对未按照要求进行整改的暂停了其处方纳入门诊统筹报销的资格。
（三）关于加强医保审核监管。省医保局出台《关于加强职工医保普通门诊统筹基金监管工作的通知》，从明确基金支付范围、规范日常管理、强化定点机构包括定点药店医保基金使用监管主体责任等方面全面规范日常监管。将职工医保门诊共济改革纳入医保基金监管集中宣传月重点宣传内容，要求各地采用形式丰富、渠道广泛的手段主动开展政策宣传。开展门诊统筹大数据监管模型研究，建立智能数据分析引擎，动态运行专业规则10000多条，综合研判区域内职工医保基金运行总体形势，预警拦截基金使用5大类27小类具体涉嫌违法违规问题。在统一的医保信息平台建成覆盖所有定点医疗机构和定点零售药店的审核平台，完成规则优化与配置共920条，事前提醒、事中预警提示功能均已上线运行，更好规范诊疗行为，降低医药机构的违规率，减少事后问题单据产生。
（四）关于医疗机构处方共享。2020年开始，省卫健委启动处方流转与监管平台建设，可对接全省二级及以上医疗机构系统并开展处方流转业务。2021年开始，相关部门联合印发《关于推广使用湖南省处方流转与监管平台的通知》《湖南省处方流转与监管平台医疗机构接口规范（2022年版）》等文件，对处方流转平台上医疗机构的拓展接入、数据接口等进行了规范。与此同时，按照国家医保局《医疗保障信息平台电子处方中心技术规范》，我省医保部门也抓紧推进医疗保障信息平台电子处方中心建设和部署工作，以更好支持处方顺利流转和纳入医保报销。目前，该平台已在全省各市州上线使用，截至2024年5月中旬，平台共接入定点医疗机构415家，接入定点零售药店1107家。
三、下步工作打算
综合所提建议，结合当前工作情况，下一步重点在以下3个方面持续抓好有关工作落实。
（一）指导各地扩大定点零售药店门诊统筹纳入范围。指导各地医保部门，按照省医保局文件要求及时将主动申请、符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹范围，加强协议管理，抓好基金监管，促进更多管理规范的定点零售药店开通门诊统筹，促进参保职工更加便捷享受医保待遇。
（二）持续拓展定点零售药店门诊统筹的处方来源。我们将按照《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》《互联网医院管理办法（试行）》《互联网诊疗管理办法（试行）》等文件规定，进一步规范互联网医院电子处方流转相关要求，加强处方流转与监管平台、电子处方中心等系统的对接和互联，推动医疗机构包括互联网医疗机构电子处方应传尽传，加强处方流转的管理和监管工作，进一步拓展定点零售药店门诊统筹的处方来源，更好方便患者就医购药。
（三）进一步加强定点零售药店门诊统筹的行为规范。我们将持续拓展智能审核平台应用场景，建设医保信息平台监管专区，推进定点医疗机构和定点零售药店全面接入，进一步丰富智能审核和智能监管规则，推进大数据审核提醒、智能监管等常态化应用，促进医疗机构和零售药店更加规范医药行为，更好为两定机构发展赋能。
湖南省医疗保障局
2024年5月29日
（2024年5月29日印发）