湖南省医疗保障局
对省政协十三届一次会议第0875号提案的答复意见
向明委员：
您在省政协十三届一次会议提出的《充分发挥医保的引领作用，积极探索支付方式改革，助推湖南省中医药综合改革示范区及其先导区建设》收悉，经研究答复如下：
为深入贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府关于促进中医药传承创新发展的决策部署，推动湖南中医药事业和产业高质量发展，我省各级医保部门充分发挥医疗保障的支持作用，不断深化医保制度改革，加大政策扶持力度，促进我省中医药事业高质量发展，主要进行以下三个方面的工作：
第一个方面是开创性出台支持中医药传承发展文件。2020年底我局会同省财政厅、省卫健委、省中医药管理局等相关部门，出台了《关于加强医疗保障支持中医药传承创新发展若干试行措施的意见》（湘医保发〔2020〕55号），支持了中医医疗机构和中医特色诊疗技术发展，完善了适合中医药特点的医保支付方式，提高了医保基金使用效益等多方面支持中医药事业高质量发展。该文件是全国率先出台，也是我省有史以来覆盖面最广、系统性最强、支持力度最大的医保支持中医药发展政策性文件。2022年10月份，为贯彻落实《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》，我局联合中医局再次出台了16条具体支持政策措施，全方位助力中医药传承创新发展。
第二个方面是多措并举，抓好政策落实落地。一是支持中医机构定点准入。支持发展中医诊所、中医门诊和特色专科医院，及时将符合条件的各级各类中医医疗机构纳入医保定点管理范围。二是医保目录管理向中医特色倾斜。在基本医疗保险目录准入和调整中，就中成药、中医服务项目、中药医院制剂、中药饮片等医保报销政策方面大力倾斜。目前医保药品目录中成药为1374种，占药品目录总数的48%；医疗服务项目目录中中医类诊疗项目为130种，占中医可收费诊疗项目的91%，全额纳入报销的甲类项目为113项占比86.92%，参保人员使用基本医保目录范围内中医及民族医诊疗项目、中药（不含中成药）治疗的，该项目（药品）费用提高5个百分点纳入医保报销范围，最高不得超过100%；我们已经连续两年开展了医院制剂遴选纳入医保支付范围，2023年工作即将启动。2022年我省将629个中药医院制剂纳入医保，占所有医院制剂目录（716个）的87.85%；在国家892个中药目录饮片基础上，将551种中药饮片新增纳入医保支付范围，增补率为61.77%。另外去年医保目录内乙类中医诊疗项目、中药饮片费用医保报销比例在原基础上提高5%。同时医疗机构炮制使用的中药饮片、配制的中药制剂实行自主定价，鼓励医疗机构间中药制剂调剂使用。这些举措，都促进了医疗机构更多选择中医诊疗技术，促进参保患者更好得到中医治疗。但是根据国家医保局1号令《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定“酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等”明确不能纳入医保目录支付。三是重点调升中医项目价格。2019年底取消耗材加成，同步对中医类项目价格上调15%，共涉及109个项目，包括将中医“骨折手法整复术”从130元调到1000元，上涨6倍多；“关节脱位手法整复术”从260元调到500元，增加近一倍。四是大力扶持中药产业发展。将省内符合条件的中药配方颗粒和中药超微饮片纳入医保目录，助力企业发展。
第三个方面是探索符合中医规律的医保支付方式。医保支付是基本医疗保险管理的重要环节，成为医保领域改革的一个关键。构建多元复合医保支付模式目前是医疗保障部门改革重点，改革中我局认真研究探索适合中医药发展的支付方式，从医保支付角度更好支持中医药高质量发展。
一是在DRG/DIP付费方式改革中给予支付倾斜。在全面推进DRG/DIP“打包支付”改革进程中，加大对中医药的支持力度，指导各市州适当提高医疗机构系数（费率）、提高中医特色病种权重（分值），充分体现中医药服务特点和优势。各地也有很多很好的探索，如湘潭市DRG试点13个有手术指针但采用中医保守治疗的适宜病种实行同病同效同价取得良好效果；邵阳市DIP试点中遴选部分中医优势病种单独赋值，支持中医药发展；长沙市对康复医疗、安宁疗护等需长期住院治疗的中医优势病种按床日付费等。
关于您“探索实施中医优势病种按病种付费，实行中西医同病同效同价”的建议。目前我局正联合省中医药管理局拟出台关于在区域DRG付费中开展按中医疗效价值付费的通知，通知指出在确保临床疗效基本一致，中西医治疗方法由医生选择决定的前提下，对部分以中医药治疗为主的病种按照对应DRG病组等值付费的原则开展按中医疗效价值付费改革，充分发挥中医药治疗部分病种的特色优势，逐步解决当前按疾病诊断相关分组（DRG）不能完全科学合理体现中医的技术劳务价值的问题。改革应遵循“支持中医技术发展、确保医疗服务质量、改善群众就医体验、节约医疗费用支出”的原则，积极探索、逐步完善具有本地特色的中医按疗效价值付费支付方式改革。通知要求除长株潭衡区域外的其他统筹地区（含实施DIP付费地区），可参照本文件相关规定，及时出台医保支付方式改革中向中医药倾斜相关政策，更好支持中医药传承创新发展。
关于您“积极探索医保总额控制下，逐年增加中医药支付比重的总额控制、结构调整改革”的建议，由于国家医保局要求各地不得再开展单一医疗机构年度总控，而是执行区域医疗费用总控，具体实施方式就是DRG/DIP年度区域预算实现，对于您的建议，可以有地区对执行中医治疗占比高的机构在中医医院系数设置上适当倾斜。
二是推进中医单病种付费。出台《关于印发〈医疗保障支持中医药传承创新发展试点工作实施方案〉的通知》，遴选了10个中医优势明显、治疗路径清晰、疗效确切、质量安全可控的病种，在全省18家中医医疗机构实行住院按病种收付费管理试点，用总额包干、结余留用的方式激励医疗机构采用中医治疗，进一步探索中医优势病种按病种付费方式。
三是探索中医日间治疗。对治疗周期长、风险可控、需持续治疗的中医病种，积极探索开展日间中医医疗服务，遴选常见病种进行试点，制定诊疗规范，统一付费标准，白天来治疗、晚上可回家、医保能结算，方便群众看病就医，促进中医技术应用。
总的来说，通过以上措施，让更多中药、中医诊疗项目纳入医保报销范围，实现了参保患者得实惠、中医机构得传承、中药企业得发展。下一步，我局将认真贯彻落实《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》文件精神，全面落地国家和我省医疗保障支持中医药传承创新发展的各项政策措施，支持中医药事业又好又快发展。
再次感谢您对医疗保障事业和中医药传承发展的关心和支持。
湖南省医疗保障局
2023年6月6日
附件：由于提出第0875号提案的委员不同意公开提案内容，所以不提供提案原文下载。
（2023年6月6日印发）