湖南省医疗保障局 湖南省财政厅
关于提升全省基本医疗保险参保人员保障水平有关事项的通知
湘医保发〔2026〕44号
各市州医疗保障局、财政局，省医疗生育保险服务中心：
为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，持续健全公平适度的待遇保障机制，提升全省基本医疗保险参保人员保障水平，现就优化调整我省基本医疗保险政策有关事项通知如下：
一、工作目标
坚持“保基本、可持续、全覆盖”的基本原则，统筹基金安全与待遇提升，系统优化医保支付结构，促进“三医”协同发展和治理。通过精准调整药品、诊疗项目、医用耗材支付政策，优化相关待遇保障措施，提升管理服务效能，减轻就医购药负担，提升参保群众的获得感、幸福感、安全感。
二、主要措施
（一）提高目录内报销比例，提升综合保障待遇
1.调整医保药品个人先行自付比例
（1）将我省现行医保药品目录内西药、中成药、协议期内药品中乙类药品个人先行自付比例由0％、5%、20%、30%四个档次调整为0％、5%、10%三个档次，其中个人先行自付比例为20%、30%两个档次的降低至10%。
（2）乙类非传统中药饮片个人先行自付比例由15%降低至10%。
（3）纳入“双通道”单行支付管理的药品费用职工医保报销比例由70%提升到75%、居民医保报销比例由60%提升到65%。
2.调整医用耗材相关支付政策
医保目录内个人先行自付比例为20％的高值医用耗材统一调整为10％；对已开展集中带量采购的高值医用耗材，按照中选最高价格作为医保支付限额。
各统筹区要畅通个人账户使用渠道，鼓励通过家庭共济方式、跨省医保钱包等方式利用个人账户为近亲属支付相关医疗费用，充分发挥共济保障实效。
（二）规范分级诊疗秩序，降低群众就医成本
各统筹区要协同相关部门构建规范有序的会诊转诊服务体系，引导患者有序就医、分级诊疗，推动医疗机构资源下沉、协同服务，巩固基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，减少无序就诊，降低参保人负担。
（三）深化支付方式改革，促进医疗合理控费
各统筹区要通过持续深化医保支付方式改革，引导医疗机构主动控费，减少不合理医疗费用。优化按病种付费改革，合理确定病种权重、分值、费率、点值及医疗机构系数，扩大基层病种范围。推进基层门诊统筹综合改革扩面提质。
（四）推进集采提质扩面，落实集采惠民政策
常态化推进药品、耗材集中带量采购，不断扩大集采覆盖面，持续推进集采药品“三进”工作，积极推进医保基金直接结算集采医药货款，做好中选结果执行管理，激励医疗机构和医生优先使用中选产品，减少患者自付费用。强化医药价格监测与治理，常态化开展挂网药品和耗材价格治理，消除歧视性高价；推广应用“湖南省药品比价小程序”，提供全渠道药品价格查询服务，引导群众“价比三家”、择优购药，切实减轻日常购药经济负担。
（五）强化医保基金监管，遏制不合理费用支出
各统筹区要依托智能监控系统，严厉打击欺诈骗保行为，减少医疗费用支出，确保基金安全、高效、合理使用。完善智能监控规则，全面接入事前提醒预警系统，避免违规费用发生；常态化开展线上筛查+线下实地核查，对虚假就医、虚构医药服务项目等欺诈骗保行为从严查处；畅通群众举报渠道，落实举报奖励，引导参保人规范就医购药，从源头减少不合理费用发生，降低患者无效医疗支出。
三、工作要求
（一）加强组织领导，确保平稳过渡。各级医保、财政部门要充分认识此次政策调整的重要性，由主要领导牵头负责推进落实，并加强与卫生健康部门的协同，确保政策衔接顺畅。
（二）强化监测评估，实行动态调整。各统筹地区应密切监测基金运行情况，省级医保部门应加强分析研判，根据发现的问题及时调整优化运行规则，确保基金安全可持续。
（三）精准更新系统，规范结算服务。各统筹地区要做好医保信息系统相关参数的调整与测试。主动对接定点医药机构开展政策培训和业务指导，确保调整后费用结算准确无误。
（四）强化宣传引导，营造良好氛围。各地要充分利用官方网站、政务新媒体、经办服务窗口、医疗机构宣传栏等多种渠道，以通俗易懂的方式解读政策调整内容、意义及具体受益点，提高政策知晓率，及时回应社会关切。
本通知由湖南省医疗保障局负责解释，自2026年11月1日起施行，有效期两年。此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。
湖南省医疗保障局 湖南省财政厅
2026年10月8日
（此件主动公开）