关于印发《湖南省城乡居民大病保险承办服务考核试行办法》的通知

序号

考核内容

计分权重

计分办法

考核情况

评分

备注

1

大病保险承办公司应认真进行大病保险政策宣传和业务办理，定期组织经办人员进行政策培训。

4

①没有进行宣传、宣传不到位或不配合医保部门进行宣传的，扣1分； 虚假宣传、减少或夸大保障范围的，扣0.5分；②存在“索拿卡要”等违规违法行为的，扣1分；强制搭售其他商业保险产品的，扣0.5分；③公司内部未建立政策、业务培训制度的，扣1分；已建立制度但未定期组织经办人员培训的，扣0.5分；④现场随机对工作人员提问，业务不熟练的，每个扣0.5分；⑤各分项扣分累计，扣完标准分为止。

2

大病保险承办公司应在公司内部建立各部门相互协调的业务承办工作相应管理机构；有一名公司领导分工负责管理经办等业务；各县市区均成立城乡居民大病保险管理经办部门。

4

①未在公司内部建立业务承办工作相应管理机构扣2分；②无具体分管领导负责扣1分；③县市区未设立大病管理部门的每个发生地扣1分；④各分项扣分累计，扣完标准分为止。

3

大病保险承办公司与医疗保障局建立联合办公机制，采取合署办公的形式，在有城乡居民大病保险业务的医保经办服务大厅设立大病保险服务窗口，配置专职工作人员、查勘车辆、办公设备，建立内部基本信息管理系统并使用统一管理软件，保障大病保险承办运行，并自觉接受医疗保障部门的业务监督。

10

①在有城乡居民大病保险业务的医保经办服务大厅未设立大病保险窗口的，每个扣2分；②专职工作人员少于2人的，扣2分；③承办业务工作不是公司正式聘用人员（正式聘用人员包括劳务派遣人员、劳务外包人员），不具有医学、财务、信息等相关资质的，且医学背景人员未达到30%比例的，每例扣1分；④未建立内部基本信息管理系统和使用统一管理软件的扣2分，不能实现数据审核、传输、结算准确无误的，每发现一次扣1分；⑤未按要求配备查勘车辆的，扣3分；⑥优化简化经办服务，能通过系统或承办共享信息的资料无需群众再提供。要求群众提供多余资料或不方便群众办理的，每发现一次扣1分；⑦各分项扣分累计，扣完标准分为止。                   

4

大病保险承办公司应简化业务经办流程，为参保人提供“一站式”结算服务；因特殊原因不能实现即时结算的，应在参保人提供完整的申请材料之日起7个工作日内完成结算，特殊情况需核查的应在15个工作日完成结算工作。应与定点协议医疗机构签订服务协议，落实大病保险市域内“一站式”结算。应按要求设置医疗专业巡查服务专岗。

10

①未在规定时限内完成对参保人员大病结算的，每例扣1分；②未在市域内定点医疗机构开通“一站式”结算服务的，扣2分，已在省域内定点医疗机构开通“一站式”结算服务的，加1分；③未按要求设置医疗专业巡查服务专岗的，扣1分；④未按协议要求实行即时结算的，扣2分；⑤各分项扣分累计，扣完标准分为止。

5

大病保险承办公司应建立健全的内部管理制度、案件查勘、资金稽核制度；受案、结算和审核人员分工明确，职责清晰；资金审核、拨付、支付流程等管理规范。

8

①内部管理制度不健全的，扣2分；②人员结构不合理，分工不明确，职责不清晰的，扣2分；③未按时受案和结算引发投诉的，每发生一起，扣0.5分；④资金审核、拨付、支付流程等管理不规范的，扣2分；⑤未设立城乡居民大病保险专户，或未在省级公司大病保险专户中就承办市州的赔付支出进行管理的，扣2分；⑥发现挤占挪用大病保险基金的，扣8分；⑦各分项扣分累计，扣完标准分为止。

6

大病保险承办公司应严格保守参保人员的基本信息与医疗信息。

4

发现承办公司泄露参保人信息或者用于其它用途的，发现一人次扣1分，扣完标准分为止。

7

大病保险承办公司应按时拨付大病保险资金，不得因城乡居民大病保险资金透支或其他原因而出现拒绝结算或者延期结算行为。

5

①无故拖延医疗机构或医保经办机构大病保险结算资金的，发现1例扣1分；②与医疗机构结算时限最长为医疗机构递交相关理赔资料之日起1个月，拒绝结算或者延期结算的，发现1例扣1分；③抽查参保患者大病保险结算申请和付款记录，发现超过协议规定期限的，发现1例扣1分；④各分项扣分累计，扣完标准分为止。

8

大病保险承办公司对大病保险工作要有计划、总结和分析，应于每月15日前向同级医保部门准确报送上月大病保险财务报表，并于每季度末15日内向市级医保部门报送运行情况分析，承办机构省级公司应于年度清算结束后1个月内向省级医保部门、银保监部门报送大病保险年度运行分析报告。

5

①无计划、总结和分析的，每少一项扣1分；②未按时准确报送大病保险报表、运行情况分析、年度运行分析报告的，每迟报一次扣0.5分，每错报一次扣0.5分；④各分项扣分累计，扣完标准分为止。

9

大病保险承办公司严格执行城乡居民大病保险医疗保险待遇支付政策，不得支付合规医疗费以外的费用。

10

①擅自出台大病保险待遇支付政策规定，扩大或缩小保障范围的，扣10分；②超范围、超标准支付待遇的，每发现一例扣1分；③恶意拒赔、少赔、惜赔现象的，发现一例扣1分；④应纳入大病保险报销范围但未纳入的，发现一例扣1分（因系统政策调整等客观原因造成的除外）；⑤各分项扣分累计，扣完标准分为止。

10

在医保部门授权和指导下，对参保人员因意外伤害申请享受基本医疗保险待遇的情况开展调查。

5

①未承担参保人员意外伤害享受基本医疗保险待遇调查核实工作，且不配合相关工作的，扣5分，未承担但配合相关工作的，视配合程度扣3-4分；②承担意外伤害医保待遇调查核实工作，但日常审核、稽核工作不到位，未发挥管控机制作用的，扣2分；③参保人员意外伤害享受基本医疗保险待遇现场调查核实率应达到80％，其中对单笔超过5万元以上的大额医疗费用勘查率应达到100％，以上要求比率每少1%扣0.2分；④开展调查不及时，延误参保人员享受医疗保险待遇的，每例扣0.1分；⑤未承担基本医保意外伤害工作的仅按①标准扣分，承担基本医保意外伤害工作的按②、③、④各分项扣分累计，扣完标准分为止。

11

建立并开展对相关医疗服务、医疗价格、医疗费用的监控机制。建立稽查台账。对医院大额费用，大型医疗设备检查阳性率，自费比例，过度检查、治疗，无指征住院，自定标准收费等进行稽查。在医保部门授权和指导下，加强对协议医疗机构日常巡查，原则上二级以上协议医疗机构不低于2次/月。在医保部门授权和指导下，主动加强对参保人员住院真实性和意外伤害开展调查，主动配合医保部门对承办区域内定点医疗机构进行费用审核、全面稽查和医疗服务行为的监管。

15

①无管理规定和管控措施的，扣1分；②日常审核、稽核工作不到位未发挥管控机制作用的，扣2分；③承办地区年度大病出现风险未及时预警的，每例扣1分；出现管理性亏损的，每超1%扣1分；④单笔超过5万元以上的大额医疗费用，复核复审外调勘查率应达到100％；意外伤害住院医疗费用现场调查核实率应不低于50%；总体勘查率应达到40％以上。以上要求比率每少1%扣1分；⑤未按要求进行日常巡查，每少一次扣0.1分；⑥开展调查不及时，延误参保人员享受医疗保险待遇的，每例扣1分；⑦各分项扣分累计，扣完标准分为止。

12

按经办业务需求收集整理、装订并保存城乡居民大病保险支付的基础信息、相关业务票据等资料，如实反映待遇支付的准确性和及时性。

5

①档案收集整理、装订、保存不齐全，管理不规范的，扣1分；②待遇支付档案不齐全（如缺页资料不能完整体现支付情况），每发现一项扣1分；③各分项扣分累计，扣完标准分为止。

13

大病保险承办公司要设立举报箱或投诉箱，公布投诉受理电话；对参保人员反映的问题认真调查处理，并及时反馈。随机开展满意度调查，抽查服务质量。

10

①无投诉登记记录的，扣1分；②未设立举报箱或投诉箱、未公布投诉受理电话的扣1分；③对参保人员反映的问题未认真调查处理，未及时反馈的，扣1分；④投诉到上级主管部门经查实承办公司存在过失的每例扣2分；⑤出现因承办公司原因未妥善处理的诉讼案件，承办机构除承担所有诉讼费用外每发生一例诉讼案扣5分；⑥随机回访10名以上已报销患者，满意率90%以上不扣分;89—80%扣1分；79—70%扣2分；低于70%扣4分；⑦在乡村振兴、真抓实干等重点工作中，因大病保险政策和结算落实不力，导致承办地区在相关考核中被扣分的，每有一次扣5分；⑧各分项扣分累计，扣完标准分为止。

14

大病保险承办公司要规范资金管理，对大病保险费实行单独核算，严格按照账户用途和类型划拨和使用资金；通过智能审核、医疗巡查、驻院监督、病案评估及优化支付方式等措施，对纳入支付范围的医疗行为的真实性和合规性进行审核，剔除虚假就医、违规医疗等费用；加强大病保险运行监测、分析和预警，确保资金安全，保证偿付能力，实现大病保险稳健运行。

5

大病保险业务年度结算出现亏损的，扣5分。经市州医疗保障部门、财政部门认定，属于因城乡居民基本医保政策调整等客观原因出现的政策性亏损，或因发生区域性重大疾病等不可预见的因素导致大病保险费用超支的，可酌情少扣或不扣分。

总　　分

100