医疗保障是民生保障的重要内容，关乎人民群众健康福祉，是实现人民群众病有所医的关键一环。习近平总书记指出，“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。”
如何更好地为群众减轻医药负担？
如何守好医保“钱袋子”？
湖南省两会期间
湖南省人民政府门户网站联合
湖南交通频道邀请
湖南省政协委员、湖南省医疗保障局
党组书记、局长 张棉长
做客《潇湘会客厅》节目
医药费用减负更有力
医保经办服务更便利
问：医疗保障关乎人民群众福祉。过去一年，湖南在减轻群众疾病医疗后顾之忧、持续增进民生福祉上有哪些举措和成效？
省政协委员、省医疗保障局党组书记、局长 张棉长：
省医保局始终坚持以人民为中心的发展思想，聚焦医保领域群众所急、所想、所盼的问题，聚力解决人民群众“看病贵”问题，进一步健全规范医保制度、提高医保基金保障绩效、提升医保公共服务质量，来努力提升参保群众的体验感、获得感。主要取得以下成效：
一是医疗保障质量更加巩固。2024年度，全省居民医保参保5171.5万人，医保统筹基金支出540.83亿元，住院医疗政策范围内报销比例65.3%、实际报销比例59.6%。全省职工医保参保1072万人，医保统筹基金支出313.5亿元，住院医疗政策范围内报销比例达到了80%以上、实际报销比例73%左右。经基本医保报销后，个人自付费用较高的还可以通过大病保险、医疗救助进行保障，全省全年救助730多万人次，基金支出约34亿元。全省农村低收入人口就医730多万人次，基本医保、大病保险、医疗救助三重保障实际报销80%左右，减负超过100亿元，有效防止因病致贫、因病返贫。
二是医药费用减负更加有力。通过常态化调整医保目录，将人工耳蜗等相关医疗服务项目和耗材、64个生育类服务项目、8个治疗类辅助生殖服务项目纳入医保支付范围。辅助生殖项目在去年10月份纳入医保支付范围，实施3个月就报销了2.2万人次，基金支出2000多万，为更多家庭带去新生命的希望。我们还扎实开展医药集中带量采购，全年落地执行19批集采，已累计集采药品705种、耗材25类，累计节省资金超过460亿元。我们还积极推进开展集采药品进零售药店，已有660个药品上架，让老百姓在家门口就能买到“质优价宜”的集采药品。开展药品挂网价格治理25批次，重点纠治“四同”药品不公平高价、歧视性高价，2700多个药品平均降价超过15%。开展挂网耗材价格的风险处置11700多个品种平均降价40%。全省采购西药的价格指数相比前年再下降11个百分点，群众用药的成本持续降低，医疗费用的负担也相应减轻。
三是医保经办服务更加便利。我们在全省推行统一的服务事项和办事指南，将参保登记、参保信息变更、异地就医备案等事项下放基层，全面重塑服务流程，全力推进医保领域“高效办成一件事”，31个常见慢特病改为线上复审，11个高频事项实现高效一次办，大幅提升医保服务的便捷性。我们还全面开展个账家庭共济绑定、代缴居民医保费及医疗费用的结算，扩大个账共济范围至近亲属，全年产生368.1万笔业务，共济金额11.2亿元，其中代缴居民医保费151.6万人次、费用5.96亿元。推动达成39项湘鄂、湘赣边、长江中下游区域医保合作事项，进一步方便参保群众办理跨省医保业务。
问：网友“长沙亮哥”问：什么情况下可以使用家庭共济，具体如何使用？另外，我2024年门诊统筹还有800多元的额度没用完，可是我爱人的每年用完还少了，这种情况我的费用能不能转给家人共济使用呢？
省政协委员、省医疗保障局党组书记、局长 张棉长：
您提到的家庭共济，是职工医保“个人账户家庭共济”，就是参保职工的个人账户的余额在家庭成员之间可共济使用。参保职工可以通过“湘医保”APP或微信公众号、微信小程序、支付宝小程序上的“个人账户家庭共济”功能模块，按照提示在线上即可办理。
需要说明的是，共济的是参保职工的个人账户余额，而不是个人的报销额度。比如，您提到的他自己普通门诊还有800多元的额度，这是个人报销的额度，是统筹基金支付的限额，这个限额不存在共济使用的概念。就好比一个人买了健康保险，保额是100万，一年内这100万没报完，肯定不能再转移给另外一个人报销费用。
问：在提高门诊医疗保障水平方面，湖南省有没有计划推出具体的政策措施？这些措施对参保群众在门诊就医有哪些积极影响？
省政协委员、省医疗保障局党组书记、局长 张棉长：
《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》明确，在巩固住院待遇水平的基础上，可根据经济社会发展水平和医保基金的承受能力，稳步提升基本医保门诊保障水平；省委十二届八次全会也明确要求“提高门诊医疗保障水平”。我们正在抓紧制定贯彻落实的政策文件。
在此之前，我们已经建立了职工门诊保障机制，在郴州、常德、永州部分县市区开展了居民医保门诊统筹综合改革的试点。我们下一步将总结前期工作的经验，推动居民门诊统筹，包括职工医保，完善门诊保障的政策，来扩面、提质、增效。
一是推动政策统一，实现保障公平。全省居民医保的筹资政策是统一的，参保居民履行同样的缴费义务，但市州之间的待遇政策还没有做到完全统一。下一步，我们要推动待遇政策统一，让参保居民公平享受医保待遇。
二是推进改革赋能，提升保障质量。我们将联合卫健部门，整合医保门诊统筹基金和公卫资金，统筹门诊保障政策和公卫政策，结合家庭医生签约服务，在基层医疗机构按照“总额预算、包干支付、结余留用、超支不补”的原则，来探索实行门诊医疗费用按人头支付，以期达到群众得实惠、医院得发展、基金可持续的目标。
三是强化考核监督，增强保障效能。我们将与卫健部门密切协作，对改革任务同部署、同实施、同考核，将医疗服务质量、公共卫生管理相关指标一并纳入考核的范围。运用大数据分析、场景监控等手段，来加强签约履约、医疗行为、药品使用等方面的监管，严厉打击虚假签约、冒名就医、虚列费用等违规行为，有效防范风险，提升资金保障绩效，努力让人民群众有实实在在的获得感。
问：今年的省政府工作报告中，回顾2024年的工作成绩时提到“村卫生室全部实现医保结算联网”。这一举措为参保群众带来了哪些实实在在的便利？在推进这一工作的过程中有没有遇到挑战？下一步将会推进哪些工作？
省政协委员、省医疗保障局党组书记、局长 张棉长：
村卫生室是农村医疗卫生服务体系的基础，与老百姓联系最直接、最紧密，也是实现医疗保障服务的“最后一公里”。2023年以来，我们落实省委晓明书记的指示，全力推进村卫生室纳入医保定点工作，目前，全省29463家行政村卫生室已全部纳入医保定点、实现医保直接结算。
村卫生室纳入医保定点以后，老百姓的感受确实非常好：一是看病就医更加便捷，在家门口就能享受到有医保报销的基本医药服务，医保服务的公平性、便捷性进一步得到体现。二是医保帮代办服务更加顺畅，村卫生室纳入医保定点以后，拓宽了医保服务的渠道，将医保服务触角延伸到了基层，基层群众能更便捷地享受医保服务。三是小病小痛能够纳入报销，2024年全省参保居民在村卫生室就诊并报销1472.4万人次，医疗总费用7.8亿元，实际报销比例达到63%，有效减轻基层群众医疗费用的负担。
我们在推进过程中也遇到一些困难和问题，主要是村医信息技术应用能力不强、村卫生室的药品配备不全，以及群众知晓面不高这些问题。针对这些问题，我们也采取了一系列措施来解决：一是通过省级层面与卫健部门对接信息系统、实现互联互通，让村卫生室“零成本”纳入定点；二是会同卫健部门加强村医信息知识和医疗业务的培训，提升村医服务的能力；三是优化基层药品配备政策，鼓励村卫生室合理增配基药目录外的常用药物，增加药品的配备种类，增强常用药品的可及性；四是加大政策的宣传，指导参保居民充分、合理来利用医保服务。
下一步，我们将在全省积极稳妥推进居民门诊统筹综合改革，包括健全职工门诊统筹政策，更加注重做好优质高效服务、规范便捷报销的“下半篇文章”，联合卫健部门来推动提升基层医疗服务能力，丰富药品的配备，规范基金使用，加强政策宣传，确保村卫生室医保报销的平稳运行，更好地打通医保服务群众的“最后一公里”。
如何解决看病贵、防止过度医疗？
如何守好医保“钱袋子”？
问：医保支付方式改革对医疗机构的诊疗行为影响深远，目前全省都已推广按病组和病种分值（DRG/DIP）付费。在改革中，湖南采取了哪些措施来引导医疗机构合理诊疗，防止过度医疗和医疗不足现象？
省政协委员、省医疗保障局党组书记、局长 张棉长：
医保支付是保障群众获得优质服务、提高基金使用效率的重要机制，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。按照国家医保局的统一部署，我们前期已经完成（DRG/DIP）付费方式改革三年行动计划，在全省实现统筹地区、医疗机构、医保基金和病种的全覆盖。
医保支付方式改革的重点，在于根据历史数据为病组或病种合理测算确定收费标准，促进医疗机构提高效率、减少浪费、降低成本、提升服务质量，从而获得结余留用激励。从2023年结算的结果来看，医院、医保、患者三方共赢的成效初步显现。总的来看，全省住院医疗总费用上涨过快的势头得到遏制，2024年同比上涨5.22%，增幅明显在下降，与经济社会发展基本相适应，医保基金运行也更加的稳健；全省付费方式改革的医院中间，接近70%的医疗机构实现了盈余，盈亏相抵后结余5.9个亿，医院可用的收入占比得到大幅提高；参保患者住院次均个人自负费用同比下降16.2%，实际报销比例提升了2.3个百分点。
下一步，我们将针对前期运行中发现的问题，采取一系列措施来促进规范医疗机构诊疗行为，保障患者的合理医疗：一是进一步优化政策制度，及时落地更符合临床实际的分组方案，也就是大家说的DRG/DIP的2.0版，当然我们后续可能还会有3.0版、4.0版，优化特例单议申报的情形和数量，更好保障复杂危重患者的治疗，促进新技术新药品新耗材在临床的应用；二是推进协同改革，将通过开展医保支付方式改革宣传月活动，广泛组织医疗机构培训辅导和政策宣讲，推动医疗机构深入理解、全面把握、协同推进；三是加强监督管理，我们将针对服务不足、分解住院、催赶患者、转嫁费用等问题，用好大数据智能监管手段，加强实地检查和警示震慑，确保DRG/DIP付费机制在有效监管下科学运行。
问：对老百姓关心的看病贵问题，医保部门在医疗服务价格方面采取了哪些措施？
省政协委员、省医疗保障局党组书记、局长 张棉长：
医疗服务价格事关老百姓最关心、最直接、最现实的利益问题，也关系着医疗机构和医疗事业的高质量发展。因此，我们对医疗服务价格的管理非常审慎，始终坚持公立医疗机构公益性的基本理念，着力调控医疗服务价格的总体水平，确保医保基金可承受，促进医疗服务创新发展，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。
首先，我们建立了医疗服务价格动态调整机制，有效来解决“价格调不调、何时调”的问题，用数据来回答“能不能调、调多少、怎么调”的问题。在触发动态调整机制的时候，按照“总体平衡、总量控制、突出重点、有升有降”的原则来制定调价的方案。比如：2023年就下调了PET-CT等22个大型设备检查和检验类项目的价格，降幅超过25%；但调升了技术劳务价值高的手术类、康复类、病理类、精神类等项目的价格，全省医疗服务项目2024年价格指数相比2018年总体上升大约18个百分点。
其次，对群众反映强烈、价格虚高的检验检查类项目开展价格规范治理，消除不公平高价，腾出费用的空间，为技术劳务价值高的项目调增价格来创造条件。2024年就进行了3个批次的价格治理，大幅降低了糖类抗原测定等16个肿瘤筛查项目的价格。
再次，在对接国家医疗服务价格项目立项指南、规范存量价格项目时，对市场调节价格项目转为政府指导价管理的，按照加权平均法下浮价格。比如，辅助生殖类项目，规范后的平均价格下浮了10%—15%，并纳入医保报销的范围，解决部分有生育意愿家庭“不能生、不敢生”的困扰，减轻其生育费用负担，促进人口长期均衡发展。
问：医保基金监管是守护群众“救命钱”的关键防线。去年，国家医保局和湖南省医保局通报多起欺诈骗保案例。从已查处的典型案例分析，当前欺诈骗保行为呈现出哪些新手段和隐蔽形式？
省政协委员、省医疗保障局党组书记、局长 张棉长：
2024年，我们会同卫健、公安、财政等部门，继续开展医保基金专项整治，严厉打击欺诈骗保行为。全省全年共检查定点医药机构37000多家，处理医药机构12000多家，其中暂停医保服务协议1128家，解除医保服务协议1098家，移交纪检监察等部门处理的有567家，追回医保基金损失5.78亿、行政处罚了1.48亿元，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。
从全国以及我们省里查处的欺诈骗保案件来看，违法违规使用医保基金的乱象还没有得到根本性的遏制：一方面，医保基金“唐僧肉”的处境没有改变，尽管前期监管取得了一些效果，但问题存量还不少，医保基金监管仍然处在“去存量、控增量”的攻坚阶段；另一方面，随着医保改革的快速推进，新问题又层出不穷，欺诈骗保的手段更专业、手法更隐蔽，打击处理的难度更大。我们发现了一些新的苗头性问题，比如，有的医院诱导参保群众办理充值卡、理疗卡，空刷套刷医保基金；有的药店不遵守协议约定，药品耗材价格虚高，同药不同价；有的医院放宽入院指征、分解住院，甚至推诿重病患者。
问：党的二十届三中全会明确提出，要“加强医保基金监管”。下一步，湖南省医保将如何守好医保“钱袋子”，从源头遏制欺诈此类新型骗保违法行为？
省政协委员、省医疗保障局党组书记、局长 张棉长：
魔高一尺，道高一丈！我们高度关注新的欺诈骗保行为、作案手段，已经着手全面升级大数据监管、智能化监管平台，努力提升医保基金监管的专业化能力。我们已经建成包括住院医疗、门诊统筹、倒卖药品、空刷套刷医保卡等多个大数据监管的模型，那些自以为高明的欺诈骗保行为都能被大数据监管模型第一时间精准捕捉到，也将会被依法依规严肃查处。
2025年，我们将全面推进“线上大数据、线下飞行检查”的精准打击模式，进一步加大打击欺诈骗保的工作力度，打击的重点包括：假住院假治疗、违规收费、伪造处方、串换药品耗材、空刷套刷医保卡、倒卖双通道药品等。
医保基金是人民群众的“看病钱、救命钱”，容不得任何人贪墨侵占，在这里也提醒所有使用医保基金的机构、所有人，请自觉遵守医保管理规定，规范合理使用医保基金。也欢迎广大群众监督，一旦发现违规违法的现象，请及时向我们举报。举报电话是0731-84900259。
积极推进省级统筹与长护险
湖南医保这样干！
问：网友“莲子”咨询：我老家是湘潭的，家里母亲86岁了，因为湘潭试点了长期护理保险制度，我们家属的护理压力和经济压力都减轻了不少，要感谢医保局制定的好政策。我表妹家住在衡阳，她的婆婆也是失能老人，但是衡阳就没有这样的好政策。请问长期护理保险制度是否会在全省推广实行呢？
省政协委员、省医疗保障局党组书记、局长 张棉长：
家家有老人，人人都会老。特别是有失能（失智）老人的家庭，容易陷入“一人失能、全家失衡”的困境，这一问题，在独生子女家庭更加的突出。
按照国家医保局的统一部署，我们省湘潭市2021年在职工医保群体试点了长期护理保险制度，试点四年多来，已经有4143人通过评定并享受长期护理保险待遇，累计支付基金7530万元，通过长期护理险制度的体系建设，为重度失能人员提供规范、有效的护理服务，明显提高了这部分人的生存质量和生活的尊严，也相应减轻相关家庭的护理压力和经济压力，较好的解决“一人失能，全家失衡”的问题，获得参保群众及其家属的高度评价。这里也介绍一下湘潭长护险的待遇标准，不设起付线，实行限额支付：
（一）医疗机构护理，原则上收治医疗护理需求为主的重度失能人员。二级以上医疗机构其限额为100元/人/天，一级以下医疗机构其限额为80元/人/天，由长期护理保险基金支付70%，个人支付30%；
（二）养老机构护理，其限额为50元/人/天，由长期护理保险基金支付70%，个人支付30%；
（三）机构上门护理，其限额为40元/人/天，由长期护理保险基金支付80%，个人支付20%。
下一步，我们将认真贯彻落实国家的部署，全面总结湘潭市试点的经验，抓紧建立全省统一的长期护理保险制度体系，采取政府主导、商业保险机构承办的模式，分步实施，先覆盖职工、再覆盖居民，逐步实现人群全覆盖、统筹地区全覆盖；基金实行市级统筹，同步建立省级调剂金，来提高基金的总体抗风险能力，确保长期护理保险制度可持续发展。今年会在省本级和常德、怀化、岳阳等地市启动，计划用2—3年的时间在全省全面铺开。
问：国家层面多次提到省级统筹，今年的省政府工作报告也指出，2025年要推进基本医疗保险省级统筹。省级统筹对医保有什么重要意义？湖南已经开展了哪些工作，接下来准备怎么做？
省政协委员、省医疗保障局党组书记、局长 张棉长：
基本医疗保险，是一项保险制度，它不是储蓄，不是投资。基本医疗保险的核心原理是“大数法则”，就是基于大数定律，通过集合大量参保人员的参保资金和医疗费用的风险，实现风险分散和共济。医疗保险的统筹层次越高、范围越大，抗风险能力越强，大数法则体现越充分，越有利于医保制度的平稳运行。
我们省里在2020年以前，基本是县级统筹，政策由各个地方制定，地区间的攀比现象比较严重，条件好的地方有泛福利化的倾向，条件差的地方又保障不足，既容易因待遇标准不一致引发社会矛盾，又严重影响医保制度可持续的发展。
但是我们到2020年底，全省14个地市均已经做实医保市级统筹，实现基金收支统一、基本政策统一、业务流程统一、信息系统统一。在这个基础上，我们建立了基本医保待遇清单管理制度，来全面规范地方政府医保决策权限，并相继出台《湖南省职工基本医疗保险实施办法》《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》《湖南省医疗救助办法》《湖南省城乡居民大病保险实施办法》等文件制度，实现了全省基本医保制度、待遇标准、基金支付范围的规范统一，已经为省级统筹打下了很好的基础。
我们今年将按照“分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核”的思路，来有序推进基本医保省级统筹，提升全省医保基金总体抗风险能力，来推动实现医保制度更加公平统一、管理更加安全规范、医保基金更可持续，让参保群众获得更加公平、更高质量的医疗保障。
架桥梁、广传播、强监督
推动湖南医保高质量发展
问：您不仅是湖南省医疗保障局党组书记、局长，也是湖南省政协委员。在您看来，在推动医疗保障事业的发展中，政协平台发挥了哪些独特的作用？
省政协委员、省医疗保障局党组书记、局长 张棉长：
我在医保岗位上工作整整20年，长期从事医保政策的研究和管理工作。前期工作当中，作为政协提案的办理者，经常向政协委员汇报工作。现在，自己担任政协委员，也提交提案、提交微建议，直接参与参政议政。对于政协平台的作用，我有三点深刻的体会：
一是独特的桥梁作用，通过在政协履职，进一步了解社会各界对医保制度建设的反响和呼声，特别是每次参加医药卫生组的小组讨论，因为这个组的委员都来自医药和医疗界，每次都是一次高质量的三医联动，高质量的交流沟通，能帮助我了解和掌握三医领域的真实情况和客观问题，有利于寻求有效的解决办法。
二是广泛的传播作用，通过政协平台，接受媒体采访，以政协委员的身份来解读医保政策，还和来自医疗、医药领域的委员充分交流、坦诚沟通，再通过他们向社会解疑释惑，提升了医保政策宣传的广度、深度和效果。
三是有效的监督作用，一方面，我积极参与政协民主监督课题，参加与相关部门的专题协商，来推动相关工作走深走实，取得更好的效果。另一方面，作为重要的民生部门--省医保局的负责人，也主动接受政协的民主监督，虚心听取政协相关专委会和省政协其他委员的意见和建议，努力来推动深化医保改革、强化三医联动，改进部门工作、提高工作质量，更好地推动湖南医保事业的高质量发展。
湖南始终把保障人民健康放在优先发展的战略位置，医保服务大局有力度，医保改革有深度，基金监管有精度，医保服务有温度。2025年，湖南将扎实推动医保事业高质量发展，进一步增进群众健康福祉！