为进一步深化医疗保障制度改革，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等文件精神，结合我省实际，我局起草了《关于推进基本医疗保险省级统筹的实施意见（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。
征集时间：2025年11月19日—2025年11月26日
电子邮箱：hnybdybz@163.com
通讯地址：长沙市天心区银杏路6号湖南省医疗保障局待遇保障处
邮政编码：410004（请在信封上注明“医保省级统筹”字样）
联系电话：0731-84900223
附件：关于推进基本医疗保险省级统筹的实施意见（征求意见稿）
湖南省医疗保障局
2025年11月18日
附件
省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的实施意见
（征求意见稿）
为进一步深化医疗保障制度改革，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等文件精神，结合我省实际，现就推进基本医疗保险省级统筹工作提出如下意见。
一、总体要求
坚持以人民健康为中心，按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算评价的思路，有序推进基本医疗保险省级统筹，逐步实现政策规范统一、基金调剂平衡、分级管理有力、三医协同发展、服务优质便捷。
二、主要任务
（一）持续巩固全民参保成果。把坚持和加强党的领导贯穿于基本医疗保险参保各方面和全过程。各级各部门按照职责分工，强化系统联动，同向发力，共同推动参保扩面工作。市（州）、县（市、区）、乡镇（街道）人民政府要高度重视，采取有效措施，加强指导督促，扎实做好参保扩面工作。
（二）统一全省参保缴费标准。职工医保由用人单位及职工共同缴费，按职工工资总额的一定比例缴纳，生育保险由用人单位缴费并与职工医保合并实施，缴费基准值和缴费费率全省统一。灵活就业人员申请参加职工医保，由个人按照规定缴纳职工医保费。领取失业保险金人员，由失业保险经办机构为其办理参加职工医保缴费手续，并在其领取失业保险金期间为其缴纳职工医保费（含大病保险费、生育保险费）。居民医保实行个人缴费和政府补助相结合，具体标准按国家规定执行。
（三）均衡全省待遇保障标准。统一全省住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。职工医保和居民医保保持合理差距，不同级别医疗机构间适当拉开差距。优化门诊保障制度，统一门诊慢特病政策，提升普通门诊待遇保障政策效能。统一规范生育保险制度，完善生育保险政策措施。统一异地就医政策，异地长期居住备案和异地急诊抢救人员支付比例执行参保地标准，其余情况省内异地就医支付比例下降10个百分点、跨省异地就医支付比例下降20个百分点。因异地就医支付比例下降产生的个人自负费用，纳入大病保险合规费用，困难群众按照规定予以医疗救助。
（四）提升基金抗风险能力。全面做实统收统支管理的基本医疗保险市级统筹，取消市级统筹风险储备金制度。统筹使用职工基本医疗保险与大病保险基金，协同落实退休职工两个险种缴费相关规定。建立基本医保省级调剂金制度，职工医保、居民医保按险种分别建立省级调剂金，对各市（州）医保基金收支风险实行调剂管理，确保基金安全可持续运行。省级调剂金从上年度基本医保统筹基金征缴收入中按一定比例提取，纳入省财政专户管理，单独建账、分账核算、专款专用。省级统筹调剂制度实行前各市（州）历年结余和此后每年新增结余仍留存当地，用于弥补本地基金收支缺口。使用结余基金须报市（州）政府批准，并列入各市（州）年度基金预算管理。各市（州）风险储备金结余可用于解决省级统筹调剂制度实行前历史遗留问题，不足部分由遗留问题发生地政府负责。
（五）强化基金预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，建立全省统一的基本医疗保险基金预算管理制度。严格规范基金支出，原则上不编制当年赤字预算，不编制基金历年累计结余赤字预算。除基本医保待遇支出、大病保险支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出外，原则上不应编制其他支出预算。因保费征缴预算任务未完成导致的基金缺口，由参保地政府全额补足。严格医保基金预算刚性约束，强化预算编制审核、预算执行监督，基金预算需要调整的，按程序编制基金预算调整方案。全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。建立健全基金运行风险评估预警机制，促进基金中长期可持续。
（六）提升医保购买绩效。统一全省医保药品、医疗服务项目、医用耗材目录管理，统一乙类药品和医疗服务项目的个人先行自付比例。完善“双通道”药品管理制度，优化国家谈判药品落地工作机制，建立中药饮片、医疗机构制剂医保支付动态管理机制。建立健全区域总额预算机制，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，将异地就医费用纳入DRG/DIP支付改革范围，完善门诊按人头付费支付方式和符合中医药特点的医保支付方式，制定日间门诊支付范围。完善药品耗材采购机制，做好医药集中采购提质扩面，进一步推进集采药品“三进”工作，逐步扩大医保基金直接结算货款实施范围。全面对接和落地国家立项指南。优化医疗服务价格调整权限，逐步规范全省医疗服务价格。
（七）筑牢基金监管防线。落实医保部门日常监管职责，定期开展稽查审核工作，规范全省智能监审模型建设。完善医保内控制度建设。创新基金监管方式，构建大数据监管、日常巡查、专项检查、飞行检查等多种形式检查体系，推进基金监管制度化、常态化。健全医保基金监管联席会议制度，强化基金监管协同治理体系，统筹跨区域、跨层级、多部门协同监管、联合执法。强化省、市、县三级基金监管队伍建设，持续推进基金监管队伍专业化、标准化、规范化建设。综合运用司法、行政、协议等手段，严肃查处欺诈骗保行为。
（八）统一规范信息系统。完善医疗保障信息平台建设，加强医保数据治理、共享，推进构建“三医联动一张网”。不断优化医保公共服务等系统应用。健全统一医保信息平台分级分类一体化协同运维保障机制，建立同城容灾备份中心和省内异地数据备份中心，确保信息平台安全、高效、稳定运行。加强大数据挖掘和分析利用，推进数据赋能医保高质量发展。
（九）提升经办服务能力。统一全省医保经办政务服务事项、服务规程和操作规范，提升全省通办和跨省通办服务水平。持续推进医保服务事项下沉乡镇（街道）、村（社区）办理，实现医保经办服务全域覆盖。提升信息技术对医保经办服务的支撑能力，强化部门间、地区间信息共享和应用，实现医保经办简约化、即时化转型。探索建立人工智能语言模型，推进语音办、视频办、自助办等服务，逐步深化人工智能等技术在医保经办服务工作中的应用，推进医保经办服务智能化。探索购买第三方医保经办服务业务提升服务能力和质效。
（十）明晰各级政府责任。建立分级管理、责任共担的基本医疗保险省级统筹管理机制。按照“政策上统、基金调剂、管理下沉、服务延伸”的原则，明确各级政府责任。省级层面制定参保筹资、待遇保障、医保支付、药械采购、服务价格、基金监管、经办服务政策和规程，对政策执行情况进行指导、监督，建设统一信息平台，组织全省基金预算运行评价和省级统筹调剂金管理。市（州）层面负责组织落实医保各项政策，完成省里下达的基金征缴、支出和安全管理目标任务，编制执行本地医保基金预算，组织医保各项管理和费用审核结算服务，开展本地绩效评价，根据评价情况确定市县分级承担医保基金超支补缺责任，及时按要求上划省级调剂金。县（市、区）层面具体承担医保参保征缴主体责任，落实本地区参保人员的医疗保险待遇，做好医疗保障政策宣传和经办服务，落实属地医保基金日常监管和上级统一部署的协同监管。乡镇（街道）层面具体负责组织辖区内居民医保的参保登记、缴费续保、政策宣传、社会公示等工作。
三、实施步骤
2026年，督促市（州）全面做实基本医疗保险市级统筹，统一全省基本医疗保险主要政策。健全基本医疗保险省级统筹配套管理制度，完善基本医保基金运行风险监测预警机制。
2027年，正式实施基本医疗保险省级统筹。先启动职工医保省级统筹，总结评估相关情况后，适时启动居民医保省级统筹。
四、保障措施
（一）加强组织领导。各级各部门要提高政治站位，破除地方保护思想壁垒，建立健全与基本医疗保险省级统筹相适应的管理体系，提供必要的人、财、物保障。各市（州）人民政府要切实做好基本医疗保险省级统筹的组织实施，鼓励有条件的地方探索推进市地级以下医保部门垂直管理。
（二）明确责任分工。医保部门负责基本医疗保险省级统筹的组织实施工作，做好省级统筹调剂金管理，会同有关部门对医保政策进行优化调整。财政部门负责医保基金预决算管理以及财政专户的会计核算工作，按规定足额安排对医保基金的补助。税务部门负责组织开展医保费征缴工作，做好职工医保参保费征收管理，优化居民医保缴费渠道，提供优质缴费服务。卫生健康部门负责优化医疗资源区域布局，加快建设分级诊疗体系，规范医疗机构诊疗行为。民政、农业农村等部门配合做好困难群众数据共享、参保动员等工作。教育部门配合做好各类学校学生参保动员和缴费工作。其他部门结合职能做好相关工作。
（三）健全绩效评价。建立健全省级统筹绩效评价奖惩机制，按照全省统一、突出重点、年度安排、量化赋分的原则，科学合理确定绩效评价指标和赋分办法，对各市（州）参保扩面、基金征缴、控费管理等目标任务完成情况，以及基金预决算管理、政策执行、基金监管、风险防控等工作责任落实情况进行绩效评价，评价结果与省级统筹调剂金分配挂钩，对工作成效好的市（州）予以奖励支持，发挥导向引领作用。
（四）做好宣传引导。各地各部门要坚持正确的舆论导向，主动做好基本医疗保险省级统筹相关政策解读和宣传服务，及时回应社会关切，正确引导社会预期。建立健全重大风险防范化解机制，积极稳妥处理改革过程中的各项风险隐患，为省级统筹工作顺利推进营造良好的舆论氛围和社会环境。