为贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），我局牵头起草了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。
征集时间：12月2日—12月8日
电子邮箱：hnybdybz@163.com
通讯地址：长沙市天心区银杏路6号湖南省医疗保障局待遇保障处
邮政编码：410004（请在信封上注明“参保长效机制意见”字样）
联系电话：0731-84900224
附件：关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见（征求意见稿）
湖南省医疗保障局
2024年12月2日
附件
湖南省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见
（征求意见稿）
各市州、县市区人民政府，省政府各厅委、各直属机构：
根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）精神，经省人民政府同意，结合我省实际，制定本实施意见。
一、完善参保筹资政策
（一）完善参保政策。职工随单位参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）。灵活就业人员、农民工、新就业形态人员可以在户籍地、就业地、常住地按规定选择参加职工医保或城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。居民（含中小学学生及学龄前儿童）可以按规定在户籍地、常住地参加居民医保，鼓励有条件的地区探索以家庭为单位组织动员参保。大中专院校（含本科高校、高职、专科学校和中职学校）、技工学校学生原则上以学校为单位整体参加居民医保，不得在原户籍地重复参保，参保缴费实行一年一缴，不得按学制年限一次性缴费。
（二）完善筹资政策。优化筹资标准，探索分档缴费模式。原则上，居民应在集中参保缴费期内，按个人缴费标准参保缴费；在集中参保缴费期外参保缴费，按照个人缴费标准加财政补助标准之和缴费，并设置待遇等待期。各级失业保险经办机构按规定为领取失业保险金人员缴纳职工医保（含生育保险）费和大病保险费，缴费期限与领取失业保险金期限相一致，应当缴纳的保费从失业保险基金中列支，并确保与参保职工同等享受医疗保险、生育保险待遇。在居民医保集中参保缴费期内对困难群众按规定实行分类资助，资助标准由省级医保行政部门会同财政部门确定并适时调整。一个自然年度内，在集中参保缴费期内已认定困难人员身份，且参加职工医保的人员，在集中参保缴费期外由职工医保变更为居民医保，且中断缴费3个月（含）以内的，按个人缴费标准参保缴费，享受参保资助政策，自职工医保断保之日起享受居民医保待遇；因个人原因，中断缴费3个月以上的，按个人缴费标准参保缴费，不享受参保资助政策，设置待遇享受等待期3个月，断保期间和待遇等待期内发生的医疗费用不予报销。集中参保缴费期外动态新增的困难群众，不享受当年参保资助政策，未参保缴费的按个人缴费标准参保缴费，自缴费之日起享受医保待遇。一个自然年度内，困难群众身份变动的，个人已缴费用不退回、已享受的资助参保补贴不调整。鼓励有条件的县（市、区）、乡镇（街道）、集体、单位或红十字会、慈善、个人等其他社会力量对居民个人缴费给予扶持或资助。
二、完善参保激励措施
（三）优化待遇享受期。一个自然年度内，新生儿在出生后90天内参保缴费，待遇享受期自出生之日起至当年12月31日。10月1日后出生的新生儿，可选择只缴纳次年居民医保费，出生当年不享受待遇，次年不设待遇等待期，自次年1月1日开始享受待遇；也可选择在出生后90天内，同时按出生当年个人缴费标准缴纳出生当年居民医保费，自出生之日起享受待遇。儿童福利机构接收的儿童，经核实未参保的可按个人缴费标准随参随缴，自进入儿童福利机构之日起享受医保待遇。新入学大中专院校学生，入学当年已参加户籍地或常住地居民医保，且在学校所在地参加次年居民医保的，医保待遇享受期为缴费当年9月1日至次年12月31日；原已按照学年度缴纳居民医保费的大中专院校学生（含应届毕业生），医保待遇享受期统一延长至当年的12月31日。
（四）扩大个人账户使用范围。支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加居民医保、长期护理保险、惠民型商业补充医疗保险（湖南医惠保）个人缴费和已参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付的医药费用。
（五）提高大病保险支付限额。自2025年1月起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高居民大病保险支付限额5000元。对当年基金零报销且次年集中参保缴费期正常参保的居民医保参保人员，次年提高居民大病保险支付限额5000元。连续参保激励额度和零报销激励额度均可累计，但累计总额不超过所在统筹区居民大病保险原封顶线的20%。居民发生大病保险报销并使用零报销激励额度后，前期积累的零报销激励额度清零，第2年重新计算零报销激励额度，但不影响连续参保激励。断保之后再次参保的，连续参保时间重新计算。
（六）创新健康增值服务。探索居民医保参保人员享受“会员制”健康服务新模式，在基层医疗机构推进“整合资金包、统筹政策包”的医保门诊统筹综合改革。整合医保门诊基金、公共卫生服务资金和家庭医生签约服务费，统筹医保门诊政策和公共卫生服务政策，实行总额预算下按人头包干付费制度。深化家庭医生签约服务，将健康档案管理、慢病随访和健康教育等公共卫生服务与居民普通门诊、“两病”门诊、慢特病门诊等门诊治疗服务整合开展。推广中医康复、上门治疗、长期处方、家庭病床和双向转诊等服务，为参保群众，特别是“五类慢病人群”和“三类重点人群”提供更加精准的健康教育、政策宣讲和医疗服务，构建“防、筛、诊、治、管、康”全生命周期六病共管体系。签约参保群众享受家庭医生诊疗服务时免诊查费，在一定限额内免费享受健康管理和门诊一般诊疗服务，免费享受家庭医生基础服务包。医保基金不支付非参保人员的家庭医生签约费用。医保、卫健部门加强部门协作，对改革同部署、同实施、同考核。
（七）提供多层次医疗保障服务。参加居民医保的群众，除享受基本医保待遇外，无需另行缴费，即可享受居民大病保险待遇。参加我省基本医疗保险的人员方可投保“湖南医惠保”。允许职工个账为在我省参加基本医保的近亲属代缴保费。“湖南医惠保”立足保障高额医疗费用、保障医保政策外医疗费用。投保人员经基本医保、大病保险报销后的医保政策内、外住院费用按规定予以给付，实现基本医保、大病保险、“湖南医惠保”一站式结算。“湖南医惠保”给付范围与医保支付范围一致，投保、给付等各环节无年龄、职业、性别、既往症等方面限制。
三、完善参保约束措施
（八）实施待遇等待期。自2025年1月起，居民医保对未在集中参保缴费期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期。修复缴费标准按照提出修复申请时所在年度的居民医保个人缴费标准执行，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期。连续断保4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。待遇等待期内发生的医疗费用不予报销，修复缴费前的医疗费用不予报销。
（九）规范转移接续。统筹区外的连续参保时间、断保时间，执行现参保地激励约束规定。居民医保断保后参加职工医保的，按职工医保政策执行，之后再参加居民医保的，仍须按照激励约束措施计算前期居民医保断保时间。未参加居民医保但参加职工医保且缴费不少于三个月的年度，可视同为居民医保参保，但不计入居民医保连续参保时间；少于三个月的年度计为居民医保断保时间。
1．一个自然年度内，职工医保中断缴费后3个月内转为居民医保的，按个人缴费标准缴纳居民医保费。如缴费前无未执行约束措施的居民医保断保时间，则自职工医保断保之日起享受居民医保待遇，否则按规定自缴费之日起设置等待期。
2．一个自然年度内，职工医保中断缴费后未在3个月内转为居民医保的，按个人缴费标准和财政补助标准之和缴纳居民医保费，自缴费之日起设置固定等待期3个月，并计算缴费前未执行约束措施的居民医保断保时间设置变动等待期。
3．10月后职工医保断保且在3个月内参加居民医保的，可按职工医保断保当年和次年个人缴费标准缴纳当年和次年居民医保费，如缴费前无未执行约束措施的居民医保断保时间，则自职工医保断保之日起享受居民医保待遇，否则按规定自缴费之日起设置等待期。也可选择只按个人缴费标准缴纳断保次年居民医保费，断保当年不享受待遇，次年计算缴费前未执行约束措施的居民医保断保时间并设置等待期。
4．10月后职工医保断保且未在3个月内参加居民医保的，自缴费之日起设置固定等待期3个月，并计算缴费前未执行约束措施的居民医保断保时间并设置变动等待期。
四、优化管理服务
（十）准确掌握参保情况。各级医保部门完善数据按月动态交叉比对、交换、维护机制，及时掌握、更新本地区常住人口、户籍人口、参保人员、未参保人员等信息，健全“一人一档”全民参保数据库。各市州、县市区要发挥基层网格化管理优势，对于人户分离的应参保人员，户籍地与常住地要加强配合，共同落实参保扩面责任。人口流入地要将已在外地参保的人员在全民参保数据库准确标记。
（十一）协同开展参保动员。坚持集中宣传和长期宣传相结合，每年9月开展基本医保全民参保集中宣传活动。广泛发动各级医保部门、经办服务机构、定点医药机构、相关政府部门及企事业单位开展宣传动员。采取经典案例讲解、身边人讲身边事等群众喜闻乐见的方式，积极主动发声，营造良好参保氛围。各级医保部门要培养一支懂政策、有热情、肯奉献的医保政策宣传队伍，大力推进医保政策宣传进校园、进企业、进机关、进基层，提高宣教吸引力和参保动员力。教育、退役军人事务、残联等部门分别负责本行业领域参保动员工作。将家庭医生是否为签约人员宣讲医保政策、动员督促参保，作为家庭医生资金考核的一个重要指标。
（十二）大力提升服务水平。依托全省“一网通办”平台和“湘易办”超级服务端，推动医疗保障服务、新生儿出生、残疾人服务等领域“高效办成一件事”落地见效。医保、税务部门要将银行扣款协议签订、个人缴费信息查询、缴费进度通知提醒等参保关联事项纳入便民服务内容，丰富参保缴费方式，拓展个人缴费及纳入医保结算的医药费用查询渠道。加强省、市、县、乡、村五级医保经办体系建设，充分发挥医保直办或帮代办服务网点作用，扩大医保公共服务覆盖面。
（十三）切实改善就医体验。将统筹区内参保群众实际住院基金支付比例、医疗机构医保目录外费用占比纳入政府考核内容。持续巩固村卫生室医保定点工作成果。推进医疗卫生乡村一体化建设，推动集采常用药品进村卫生室。允许通过二级医院评审的乡镇卫生院与县级医院用药目录统一，允许达到紧密型标准的县域医共体内基层医疗卫生机构与牵头医院用药目录统一，允许纳入乡村一体化管理、配备执业（助理）医师的村卫生室与乡镇卫生院用药目录统一。医保目录中的高血压、糖尿病用药的集采中选品种全部纳入甲类报销，基本药物配备和使用率不纳入基本药物奖补绩效考核，确保基层医疗机构常用药品“开得出”“可报销”。推动医疗机构检查检验结果互认共享，减少患者重复检查，减轻就医负担。
五、强化部门协同
（十四）明确部门职责。省级医保部门牵头负责全省基本医疗保险参保长效机制的建设工作，协调各相关部门（单位）按职责抓好工作推进，确保取得实效。各级医保部门统筹做好参保动员、预算编制、基金收支、转移接续、宣传解读等工作，加强医保基金管理和监督。税务部门做好征收工作和缴费服务，及时回传缴费信息，加强与医保部门数据比对，协助做好参保动员工作，参与收入预算编制工作。财政部门按职责对基本医疗保险基金的收支、管理情况实施监管，审核并汇总编制基本医疗保险基金预决算草案，及时落实各级财政补助资金。教育部门负责督促大中专院校学生以学校为单位整体参加居民医保，督促中小学校、幼儿园配合做好参保缴费动员工作，加强工作协同与数据共享。公安部门配合做好参保人员信息与人口信息数据核查。宣传部门要组织新闻媒体加大医保政策解读宣传，指导协调相关职能部门和地方及时处置舆情，营造全民参保的良好氛围。其他有关部门要按照本单位职能职责做好全民参保相关工作。
（十五）强化部门联动。省公安厅会同省数据局、省政务服务和大数据中心，向医保部门共享自然人数据，支撑参保人员变动结果的数据管理。农业农村、残联等部门做好困难群体身份认定，与医保部门共同做好困难群体参保和缴费资助工作。市场监管部门依托“互联网+政务服务”一体化平台，与医保部门及时共享参保企业设立变更注销等信息。医保、人力资源社会保障、税务部门进一步优化社保费信息系统联合运维工作机制，深化社会保险业务协同联动。卫生健康部门统筹规划布局全省各级各类医疗机构，推动优质医疗资源下沉和区域均衡布局，健全完善医疗卫生服务体系，加强医疗机构行为监管。医保部门稳妥推进基本医保省级统筹，全面推行按DRG/DIP付费改革，引导医疗机构主动控制医疗费用不合理增长。医保部门加强与卫生健康部门联动，推动医疗费用增长合理有度且与经济社会发展水平、医保筹资水平和群众承受能力相适应，将医共体覆盖参保人员数量与紧密型医共体年度预算总额挂钩。医保部门加强与民政、卫生健康、金融监管等部门联动，动员引导社会力量依法依规参与医疗救助活动，支持和规范惠民型商业补充医疗保险（湖南医惠保）发展，充分发挥政府和社会的作用，引导商业保险、慈善、个人等多方力量协同发力，推动构建以基本医疗保险为基础的多层次医疗保障体系。
（十六）健全工作机制。建立调度督导机制。省医保局负责全省参保数据汇总调度，教育、民政、农业农村、残联等相关部门按职责配合医保、税务部门调度督促有关重点群体参保情况。在集中参保缴费期内，9—10月实行按月调度，11—12月按周调度，集中参保缴费期外的1—8月按季度调度。加强对参保工作进展滞后的市州、县市区的实地督导。建立通报机制。调度数据下发至市州，同步报省政府，并对参保工作成绩显著的予以表扬，进度滞后的予以通报批评。县区数据由市州掌握，对工作不力的全市通报。建立约谈机制。县区工作不力的，由市州分管领导约谈县区分管领导；市州工作不力、参保率排名最后三位的，由省政府约谈市州分管领导。建立社会监督机制。各市州、县市区要广泛公布举报监督电话，明确将过度医疗、违规收费等内容纳入举报监督内容，畅通社会监督渠道。医保、卫健部门要加强联动，及时处置，回应群众关切，提升群众就医体验和满意度。
六、完善组织保障
（十七）加强组织领导。把坚持和加强党的领导贯穿于基本医保参保各方面和全过程。居民医保费征收工作按照政府主导、税务征收、乡镇（街道）主抓、部门协作的原则，实行政府统一组织、多方协作配合、集中征收或委托代收，提高征收效率，降低征收成本，畅通缴费渠道，优化缴费服务。各级政府要高度重视，统筹协调居民医保费征收工作，健全和完善工作协调保障机制，要考虑当前，兼顾长远，围绕参保政策、激励约束、组织动员、部门协同等方面抓好贯彻落实，确保相关政策措施平稳落地，保障医保基金平稳可持续运行。各有关部门要按照职责分工，强化系统联动，及时研究和协调解决跨部门数据共享和扩面工作中遇到的问题，推动参保扩面工作提质增效。
（十八）强化综合评价。建立健全参保工作综合评价体系，将参保扩面工作作为重要评价因素，推动参保扩面工作规范化、常态化开展。
（十九）强化资金保障。各地区应按规定及时拨付上级财政补助资金，足额落实本级财政分担部分，有条件的地区可适当安排参保宣传发动专项经费。省财政厅、省医保局将各市州参保工作等绩效情况作为中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）的分配因素，对各市州推进参保扩面工作予以支持。
本文件自2025年1月1日执行。复转军人、刑满释放人员等其他特殊情形另行规定，以往规定与此文件不相符的按此文件执行。
湖南省人民政府办公厅
2024年X月X日
（本文有删减）