一、政策背景
2019年，省医保局、省财政厅、省卫生健康委印发《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号），明确普通门诊统筹基金（含基本医疗保险基金支付的家庭医生签约基础服务包服务费）筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的10%。参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额由各市州结合实际制定。
2024年，我省持续推进村卫生室居民医保待遇统一，除长沙外（560元），各地居民普通门诊统筹最高支付限额统一为420元。
从普通门诊统筹运行情况看，存在如下问题：
一是基金支出占比不大。2023、2024年基金支出分别为21.33亿元、25.29亿元，分别占当年城乡居民医保基金总额的3.93%、4.32%，远低于10%的筹资规模上限。
二是实际报销比例不高。2023、2024年享受普通门诊统筹待遇的居民，实际报销比例分别为57.43%、57.98%，门诊保障水平有待进一步提高。
三是基层服务能力不强。大部分乡镇卫生院和村卫生室医疗服务水平不高，以公共卫生服务为主，就医人次少。上级医院与基层医疗机构药品配备存在一定差异，造成用药不便。基药制度影响基层机构医疗机构药品配备和使用。
二、改革目标
一是促进基层医疗服务能力提升。医保、卫生健康政策、资金、服务整合，通过打包付费、结余留用、超支不补，一方面增加基层医疗服务承接量，提高基层医疗机构的服务能力和服务动力，促进基层首诊；另一方面促使医疗机构合理诊疗、自主控费。
二是增强群众参保获得感幸福感。参保群众小病不出村，在家门口享受医保报销、公卫服务以及特定范围内的医疗费用提高报销比例，增强参保群众的获得感、幸福感。
三是确保基金可持续发展。加强对参保群众的健康宣教、慢病管理等服务，让小病及时发现、及时治疗，不至于转为大病或者延缓大病发病时间，提高门诊诊治效益。医保、卫生健康加强部门协作，对门诊改革同部署、同实施、同考核，提升改革效能，确保基金可持续发展。
三、主要内容
各市州根据县市区自主申报结果原则上确定不少于1个地区实施基层门诊统筹综合改革试点。在试点地区整合基层医疗卫生机构医保基金和基本公共卫生服务资金形成“资金包”，统筹医保普通门诊统筹政策和基本公共卫生服务政策等形成“政策包”，集成基本公共卫生服务与门诊基本医疗保障服务形成“服务包”，依托基层医疗卫生机构，通过家庭医生签约服务形式，按照“总额预算、包干支付、结余留用、超支不补”的原则，开展按人头付费的基层门诊统筹综合改革。
（一）居民医保
1.筹资标准。公共卫生服务项目由基本公共卫生服务经费保障，2025年补助标准60元/人/年；居民普通门诊筹资总额=居民医保参保人数×基础人头费，并控制在当年居民医保基金总额的10%以内，原则上，2025年基础人头费不低于85元/人/年。具体由县级医保部门商卫生健康部门确定，报市级医保部门备案同意后实施，以后根据改革运行情况动态调整。
2.待遇水平。一个自然年度内，在参保地签约家庭医生的居民，在签约基层医疗卫生机构普通门诊就诊时，不设起付线，医保政策范围内普通门诊诊疗服务按70%比例报销，特定政策清单项目内容按90%比例报销，医保支付限额长沙560元、其余市州420元；在签约家庭医生门诊就诊时，不再收取诊查费。参保但未签约或参保地与签约地不一致的居民在参保地基层医疗卫生机构按原普通门诊统筹政策实施保障，在参保地签约的居民在非签约定点医疗卫生机构的普通门诊医疗费用由个人自行负担或从家庭成员职工医保个人账户中共济支付。
3.支付方式。未签约的或参保地与签约地不一致的参保居民普通门诊仍实行按项目付费，在参保地签约家庭医生的参保居民普通门诊由按项目付费改为按人头付费（按人头付费预算总额=签约参保居民人数×基础人头费）。
4.评估清算。省里建立基本评估指标体系。县级医保部门会同卫生健康、财政部门在此基础上结合本地实际制定评估办法，建立与评估结果挂钩的年终清算机制。
5.二次分配。根据评估结果，对签约基层医疗卫生机构按梯度进行二次分配，二次分配资金池=筹资总额－签约参保居民门诊按人头付费支出－未签约参保居民门诊按项目付费支出。
（二）职工医保。在参保地签约的职工叠加享受改革政策和职工门诊共济保障政策，其在签约基层医疗卫生机构普通门诊就诊时，优先执行改革政策，改革政策限额使用完毕后，再执行职工门诊共济政策；在其他医药机构按职工门诊共济保障政策进行保障。参保但未签约或参保地与签约地不一致的职工不享受改革政策，按职工门诊共济保障政策进行保障。
（三）签约服务。参保人自愿签约，在改革地区选择一家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）作为门诊统筹定点医疗卫生机构，参保人在一个签约周期内不得变更签约医疗卫生机构。
（四）协议管理。各定点医疗卫生机构遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，落实基层首诊、规范转诊，主动控制成本和医疗费用不合理增长，不得拒收、推诿病人；积极参与医保政策宣传和基本医保参保动员，协助做好“一人一档”全民参保信息库建设等工作。
（五）药品采购使用。定点医疗卫生机构原则上应通过省医药集采平台（医保招采管理子系统）线上采购湖南省基层医疗药品采购清单内药品，严禁线下采购，严格落实药品销售零加成政策。
（六）强化组织实施。各统筹区在5月底前结合实际制定具体实施方案，明确改革实施区域，并报省局备案。全省统一自2025年7月1日实施改革，根据改革试点情况适时调整保障范围。
（七）强化部门职责。明确医保、卫生健康、财政等部门各自职责。
（八）强化监督管理。医保、卫生健康部门对门诊统筹综合改革同部署、同实施、同评估、同监管。