一、职工医保门诊共济改革的背景
国家从1998年开始建立职工基本医疗保险制度，我省从2000年启动职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，也就是说“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度转轨的过程中发挥了积极作用。但随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显，主要问题是保障功能不足，共济性不强，有病的不够用，没病的不能用，减轻门诊医疗费用负担的效果不是很明显。
2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确提出要加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。省委、省政府印发的《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》也提出要按规定改进职工基本医疗保险个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，增强门诊共济保障功能。
为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，省医保局会同相关部门深入基层调研，全面梳理了各市州职工医保个人账户划拨和管理情况、门诊慢特病保障情况，并对近3年来全省医疗机构门诊医疗费用情况进行了摸底调查，组织开展职工医保门诊共济保障机制课题研究和数据测算。在广泛听取各方面意见建议、多次论证测算的基础上，借鉴兄弟省市实践经验，形成了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见(送审稿)》。2022年1月26日，省政府常务会议审议并原则通过该实施意见送审稿；2022年3月4日，省政府办公厅正式印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，明确了建立职工医保普通门诊统筹制度、统一职工医保慢特病门诊保障政策、改进个人账户计入办法等八个方面的改革措施。
二、我省职工医保门诊共济改革的主要内容
一是建立职工医保普通门诊统筹制度。普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员。不仅统账结合模式的参保人员能够享受普通门诊报销政策，单建统筹的困难人员也能够享受普通门诊报销政策。国办指导意见规定，普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。考虑到我省已经开展了城乡居民医保普通门诊统筹，在基层医疗卫生机构的支付比例为70%。为今后顺利推进省级统筹，根据基金承受能力测算，我省《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》《关于调整优化职工基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知》统一规定：参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准50元，多次就诊的起付标准累计不超过200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准100元，多次就诊的起付标准累计不超过300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。
二是统一职工医保慢特病门诊保障政策。《实施意见》要求，重点做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作。随着医保基金承受能力增强，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。2022年11月8日，《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》出台，自2023年1月1日起实行，统一了全省门诊慢特病诊断纳入标准，明确门诊慢特病纳入医保基金支付的评审程序。现有43个病种纳入门诊慢特病报销范围，并确定了每个病种的报销比例和额度，在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员按85%比例支付。
三是改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员的个人账户，由统筹基金按定额划入，划入额度原则上按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定，经测算全年900元，即75元/月。这样的政策设计，有利于均衡各地退休人员个人账户划入标准、均衡企业退休人员和机关事业单位退休人员的门诊待遇保障水平。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。据测算，改进个人账户计入方式后，当年会有约90亿元的基金用于加强门诊保障。这笔钱就可以当期变为实实在在的基金投入，可以真正用于患者身上，特别是老年人身上，真正用于对医疗服务的支付，从而支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源的利用。所以在基金的使用效率上，应该说是一个极大的激活和提升。没有新增参保单位和个人的缴费，在现有的条件下实施了制度转轨，提升了制度效能。改进个人账户计入办法从2023年1月1日起实行。
三、我省落实职工医保门诊共济改革的配套措施
一是扩大个人账户使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户。参保职工的个人账户余额可在配偶、父母、子女范围内共济使用。
二是拓展职工医保门诊保障范围，将符合条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)、高校医务室以及民营医疗机构、综合门诊部、诊所等医疗卫生机构纳入职工医保门诊统筹定点范围，将符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围。
三是将符合条件的定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。参保患者凭医保定点医药机构处方和纳入协议管理的本省卫生健康行政部门审批的互联网医院电子处方在定点零售药店配药，医保目录内药品均可纳入报销，按基层医疗机构门诊统筹相关待遇政策执行。患者购药时出具身份证原件或者医保电子凭证，只需要支付个人自付部分，直接联网报销。
四、职工医保普通门诊待遇标准的确定
这次改革核心是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。重点是通过建立门诊统筹来实现个人账户减计的待遇置换。我省待遇标准的确定，一是根据个人账户减计置换出来的资金规模和全省近三年职工门诊医疗费用水平，通过设计模型测算确定。二是考虑到职工门诊共济改革是新生事物，无先例和历史数据做参考，从基金安全角度出发，也为以后调整待遇留下余地，采用低水平起步的策略。
下一步，省医保局会根据职工门诊共济制度运行情况，在充分评估基金安全的情况下，适时、适当调整待遇标准。从全国范围来看，由于各省情况不一，从政策设置与社会经济发展水平相适应的角度出发，各省在起付线、报销比例、支付限额等各方面均有不同考虑，待遇标准各有特点。
五、职工医保慢特病门诊待遇实行“按月管理、季度清零”
门诊慢特病是指诊断和治疗方案明确、病情稳定、门诊药品费用较高，需要在门诊长期治疗的慢性病、特殊疾病。2022年11月8日，《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》出台，自2023年1月1日起实行，统一了全省门诊慢特病诊断纳入标准，明确门诊慢特病纳入医保基金支付的评审程序。现有43个病种纳入门诊慢特病报销范围，并确定了每个病种的报销比例和额度，在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员按85%比例支付。
《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》规定，“支付额度一般实行按月管理，当季度未使用完的额度清零”，也就是常说的“按月管理、季度清零”。“按月管理”是从制度管理的角度，对所有病种的医保支付标准均按月进行具体规定。既然是按月规定支付额度，那么额度是否能够累计呢?文件规定，每季度末，当季度未使用完的额度清零，这就是“季度清零”。这个是基于两方面的考虑。一是门诊慢特病是需要长期、规范治疗的疾病，每天的用药都按照治疗方案执行，不存在“这个月的药，下个月来吃”的问题，所以清零既符合客观实际，也是保证基金安全的重要措施。二是与长期处方规定相衔接。根据国家卫健委、国家医保局2021年出台的《长期处方管理规范(试行)》，“根据患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内;根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周”。所以，文件将额度清零的节点定在12周后，也就是季度末。
慢特病患者多是老年人，很多老年人可能随子女在非参保地居住，在慢特病门诊全省异地联网结算未完全畅通的情况下，可能需要每季度回参保地报销。医保部门充分考虑到了这个需求，对长期异地居住人员允许支付额度按年度管理，持票据回参保地报销。所以，对于长期异地居住人员，建议办理居住证，凭居住证在参保地医保局进行长期异地居住备案，这样每年仅需报销一次慢特病费用。下一步，医保部门也将加强慢特病门诊全省异地联网结算系统建设，争取让百姓少跑腿，让数据多跑路。
六、为什么要改革个人账户
首先，要明确一个概念：什么是个人账户。《中华人民共和国宪法》第十四条规定：“国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度”。《中华人民共和国社会保险法》规定：“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利”，“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作”。在建立职工基本医疗保险之初，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)明确：“建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度”，“基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应”，“基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成”。由此可见，个人账户制度是国家为保障职工基本医疗需求而建立的职工基本医疗保险制度的组成部分，个人账户是职工基本医疗保险基金的组成部分，不属于个人私有财产，由医保部门负责管理。
其次，从个人账户制度运行20多年的历史来看。我国建立职工基本医疗保险制度，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即“统筹基金管大病、个人账户管小病”。随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显，主要问题是：由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭之间个人账户也不能共用，有病的不够用，没病的不能用。从我省的统计月报数据来看，2022年12月底，全省职工医保基金累计结余901.82亿元，其中统筹基金441.69亿元，占48.98%；个人账户基金460.13亿元，占51.02%。结余基金结构明显不合理，个人账户基金占比超过了统筹基金占比，个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强。而且近年来，部分参保人员在定点零售药店使用个人账户购买日常生活用品等违规行为时有发生，套取个人账户资金的违规行为屡禁不止。个人账户无共济、难监管等局限性已经逐步凸显，这项改革到了非改不可的地步。
最后，从这次改革的重点核心来看。这次改革核心就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变，重点是通过建立门诊统筹来实现个人账户减计的待遇置换。在不增加缴费负担的情况下，通过医保基金结构性的调整，让有需要的人得到有效的保障，更好地解决参保患病人群治疗需求。据测算，改进个人账户计入方式后，每年约有90亿元的基金用于加强门诊保障。这笔钱就可以当期变为实实在在的基金投入，可以真正用于患病者，特别是老年人身上，真正用于对医疗服务的支付。
下一步，医保部门将持续关注政策实施情况，根据社会经济形势的变化，按照国家有关要求动态调整待遇政策。
七、退休职工每月个人账户划拨金额如何测算确定
2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确“退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右”。2022年3月，省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，明确自2023年1月1日起，退休职工个人账户划入额度为2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%。
经计算，2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金两者平均为3675元/月，如加权平均则为2970元/月。经综合权衡，采用3675元/月为退休人员个人账户划入基数。退休人员个人账户划入定额计算公式：3675元/月×2%=73.5元/月，统一取整数75元/月(即900元/年)。
八、从个人账户划拨及年度支付限额角度看职工受益情况
根据2023年1月初的统计数据，全省1050.96万职工医保参保人员中，有66.83万人未建立个人账户，改革后将继续不设个人账户，但可以享受门诊共济待遇，将直接从改革中受益。
建立了个人账户的984.13万参保职工中，在职人员706.83万人，其中个人账户单位年划拨金额小于1500元的有586.3万人、占有个人账户的在职职工人数的82.95%；退休人员277.3万人，其中个人账户年划拨金额小于2900元的有229.5万人、占有个人账户的退休职工人数的82.76%；上述人员也将直接从改革中受益。
也就是说，改革后，将有882.63(66.83+586.3+229.5)万人在这次改革中受益，享受到了改革的红利，占全省职工医保参保人员的83.98%。
据统计，2023年1月1日执行新的个人账户划拨政策后，全省15个统筹区，在职职工群体个人账户月平均划拨金额减少49.45元，退休职工群体个人账户月平均划拨金额减少107元。改革后，当年能置换出约90亿元的基金用于加强普通门诊保障。而实行这次改革，按照年度报销在职职工1500元、退休职工2000元的标准，除了个人账户置换出的90亿，还需从统筹基金支付一部分才能支撑普通门诊共济待遇的落实落地。不存在“门诊共济改革是因为统筹基金不够了，所以要从个人账户扣”的问题。
九、职工门诊统筹起付线(门槛费)的设置
按照医保基金与参保人员个人共同负担医疗费的原则，参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险目录范围内的医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。参保人先负担的医疗费数额标准，就是医保基金支付医疗费的“起付线”，俗称“门槛费”。按照《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》《关于调整优化职工基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知》，我省优化了职工门诊共济政策起付线设定：一级及基层医疗机构不设起付线；二级医疗机构每次起付标准50元，多次就诊的起付标准累计不超过200元；三级医疗机构每次起付标准100元，多次就诊的起付标准累计不超过300元。一个结算年度内，起付线累计最高不超过300元。这样的优化设置，在保持年度起付金额不变的情况下，分次设置起付标准，扩大了职工医保普通门诊统筹政策受益面，避免出现单次门诊费用因未达到起付标准而无法享受门诊报销的现象，让老百姓有更多的获得感、幸福感。
十、定点零售药店纳入职工医保普通门诊报销
针对定点零售药店纳入职工门诊统筹管理问题，国家医保局专门下发了《关于进一步推进定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，省医保局结合本省实际，制定了《关于定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，明确了定点零售药店纳入门诊统筹的准入管理、价格协同、管理要求等。
根据国家和省相关文件，参保人员凭符合规定的处方，医保目录内药品均可纳入报销，按基层医疗机构门诊统筹相关待遇政策执行，即没有起付标准，医保基金支付政策范围内的70%。在药店的最高报销额度与医疗机构门诊合并计算，即在职职工在定点医疗机构和定点零售药店报销额度合计最高1500元，退休职工最高2000元。
定点零售药店纳入门诊统筹管理将极大增加参保患者就医购药便捷性。患者购药时出具身份证原件或者医保电子凭证，只需要支付个人自付部分，直接联网报销；处方有三种来源，一是当前起步阶段认可的定点医疗机构纸质处方，二是依托医保信息平台建设电子处方流转平台，定点医疗机构开具的处方可由患者自主选择医院购药或者药店配药；三是纳入协议管理的本省卫生健康行政部门审批的互联网医院电子处方，定点零售药店也将加强与相关互联网医院的协作，为患者提供更加便捷的就医购药服务。
目前，各级医保部门正在抓紧制定配套细则、推进系统对接和开发、推进互联网医院纳入协议管理等工作，尽快实现参保职工在定点零售药店便捷购药、直接报销。
十一、职工在省内跨统筹区普通门诊就医能否直接报销
当前，我省医保统筹层级为市级统筹，实现了市域内一站式结算。在市域范围以外(即跨统筹区)就医，通过异地直接结算才能实现。截至4月底，全省开通普通门诊费用省内异地直接结算的二级以上定点医疗机构有989家。目前，我省正在积极推进定点医疗机构的扩面工作，今年将要实现二级以上定点医疗机构全覆盖(当前已达99.00%)。
一级及以下的基层医疗机构因受限于信息系统不够完善、未申请职工医保定点等原因，医保部门暂未对一级及基层医疗机构开通普通门诊费用省内异地结算做出硬性要求，而是鼓励有条件的医疗机构开通。目前，全省有855家一级及以下基层医疗机构已开通普通门诊费用省内异地结算。
十二、公务员是否在这次改革范围内
基本医疗保险制度分为城乡居民基本医疗保险制度和职工基本医疗保险制度，简称居民医保和职工医保。全省行政区域内的国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户及其职工均按规定参加职工医保，其中，职工包括在职职工、退休人员和灵活就业等其他参保人员。公务员群体按照属地原则，随单位参加职工医保。
所以说，职工医保的一系列制度都是公开公平公正的，不仅这次个人账户改革包括公务员，其他职工医保相关改革也包括公务员。