3月的一天，湖南省政务服务大厅医保窗口接待了一位省本级医保参保人员胡某（有家属陪同），根据其反映，同在某省部属医院胸外科住院的病友唐某某，除了医院联网结算报销正常的医疗费之外，还可以回参保地经办机构进行二次报销，都是住院为什么享受的医保报销待遇不一样？听到这个情况，窗口工作人员也感到疑惑，因为省本级参保患者的医疗费都是直接联网结算报销，不需要回经办机构进行二次报销。带着这个疑问，工作人员立即对两人具体情况进行详细查询和全面了解。
一、基本情况
胡某：省本级职工医保参保退休人员，于2023年2月21日至3月2日，在某省部属医院胸外科住院治疗，出院疾病诊断为左肺下叶恶性肿瘤，住院医疗总费用36497.33元，医保报销22199.30元，个人自付14298.03元（其中起付线1600元、医保目录外自费6903.70元、医保目录内自付5794.33元），实际报销比例22199.30÷36497.33=60.82%，政策范围内报销比例22199.30÷(36497.33-6903.70)=75.01%。
唐某某：湘西州某县城乡居民医保参保人员，属于可享受医疗救助待遇的特殊人员，于2022年6月5日至13日，在某省部属医院胸外科住院治疗，出院疾病诊断为左肺上叶恶性肿瘤，住院医疗总费用31795.18元，医保基金直接结算报销12184.03元，个人自付19611.15元（其中起付线2200元、医保目录外自费5246.09元、医保目录内自付12165.06元）。回县里医保中心通过大病保险报销6412.29元，享受医疗救助报销4936.94元。各项基金合计报销23533.26元，个人实际自付8261.92元，实际报销比例提高到了23533.26÷31795.18=74.02%，政策范围内报销比例23533.26÷(31795.18-5246.09)=88.64%。
参保患者住院报销基本情况对比表
| 项目 | 胡某 | 唐某某 |
| 一、个人情况 | ||
| 1、参保险种 | 职工医保（省本级） | 居民医保（湘西州） |
| 2、人员类型 | 退休人员 | 医疗救助特殊人员 |
| 3、疾病诊断 | 左肺下叶恶性肿瘤 | 左肺上叶恶性肿瘤 |
| 4、就诊医院 | 某省部属医院 | |
| 5、住院时间 | 2023.02.21-03.02 | 2022.06.05-06.13 |
| 二、住院医疗总费用 | 36497.33 | 31795.18 |
| 1、统筹基金支付 | 22199.30 | 12184.03 |
| 2、个人自付合计 | 14298.03 | 19611.15 |
| （1）医保目录外自费 | 6903.70 | 5246.09 |
| （2）起付线 | 1600 | 2200（2022年政策） |
| （3）部分政策自付 | 2477.19 | 2196.30 |
| （4）比例自付 | 3317.14 | 9968.76 |
| 三、大病保险支付 | 0 | 6412.29 |
| 四、医疗救助支付 | 0 | 4936.94 |
| 五、最终政策范围内报销比例 | 75.01% | 88.64% |
二、报销金额计算过程
胡某：住院医疗总费用36497.33元，医保目录外自费6903.70元，省部属医疗机构住院起付线1600元，部分政策自付2477.19元。
可纳入统筹基金报销计算的医疗费=住院医疗总费用-医保目录外自费-起付线-部分政策自付=36497.33-6903.70-1600-2477.19=25516.44元。
统筹基金支付=可纳入统筹基金报销计算的医疗费x报销比例=25516.44×87%=22199.30元。比例自付费用=25516.44×(1-87%)=3317.14元。
大病保险支付=[(住院医疗总费用-医保目录外自费-统筹基金支付)-大病保险起付线]×报销比例。由于(36497.33-6903.70-22199.30)=7394.33元未超过大病保险起付线，故大病保险支付为0元。（注：2023年全省职工医保大病保险起付线为16000元）。
胡某总计报销22199.30元（均为统筹基金支付）。
唐某某：住院医疗总费用31795.18元，医保目录外自费5246.09元，省部属医疗机构住院起付线2200元（2022年政策），部分政策自付2196.30元。
可纳入统筹基金报销计算的医疗费=住院医疗总费用-医保目录外自费-起付线-部分政策自付=31795.18-5246.09-2200-2196.30=22152.79元。
统筹基金支付=可纳入统筹基金报销计算的医疗费×报销比例=22152.79×55%=12184.03元。比例自付费用=22152.79×(1-55%)=9968.76元。
大病保险支付=[(住院医疗总费用-医保目录外自费-统筹基金支付)-大病保险起付线]×报销比例=[(31795.18-5246.09-12184.03)-9000/2]×65%=6412.29元。（注：2022年湘西州大病保险起付线为9000元，医疗救助人员大病保险起付线减半为4500元）。
医疗救助支付=[(住院医疗总费用-医保目录外自费-统筹基金支付-大病保险支付)-医疗救助起付线]×报销比例=[(31795.18-5246.09-12184.03-6412.29)-900]×70%=4936.94元。
唐某某总计报销23533.26元（含大病保险支付和医疗救助支付）。
三、对比分析
通过对比两人基本情况，能够非常清楚地发现两人的医保报销存在差别的原因所在。首先，参保险种不同，胡某为职工医保，唐某某为城乡居民医保；其次，人员类型不同，胡某为职工医保退休人员，唐某某为享受医疗救助特殊人员；再次，住院医保类型不同，胡某为本地就医，唐某某为异地就医；最后，医保报销比例不同。胡某本次住院基本医保政策范围内费用报销比例为75.01%，而唐某某出院时基本医保政策范围内费用报销比例为45.89%。但唐某某符合大病保险和医疗救助支付条件，即所谓的“二次报销”：大病保险支付6412.29元、医疗救助支付4936.94元，最终政策范围内费用报销比例提高到了88.64%，高出胡某13.63个百分点。
胡某和家属看到两人具体报销情况之后，终于明白了由于唐某某属于医疗救助人员，大病保险起付线要比普通参保人员减少一半，另外还能享受医疗救助待遇，所以医保待遇保障水平会比自己高。
（文/陈运华）