2月17日，湖南省医疗保障局就职工医保门诊共济改革接受媒体集中采访。集中采访由省医疗保障局待遇保障处四级调研员袁源主持;待遇保障处一级主任科员吴颖英，全国人大代表、湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳，保险职业学院金融保险学院经济学副教授李丽回答记者提问。
袁源：各位媒体朋友，大家好。2021年国家出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，湖南省在2022年3月按照国家的文件精神出台了我省职工医保门诊共济保障改革的实施意见。为了顺利推进改革，我们先进行了门诊统筹，让老百姓享受报销，然后才进行个人账户改革。2022年10月1日起，长沙、株洲、湘潭和省本级率先实行了职工医保门诊统筹政策。2022年12月，全省各市州也已落地实施职工医保门诊共济政策，12月底全省已经全面建立了职工医保门诊共济保障机制，全省有72万人、141万人次已经享受了门诊共济保障，医保基金支付2亿元，也就是说很多人已经从中获益了。
按照改革的要求，从今年1月1日起，个人账户开始实行减计，涉及到个人利益，老百姓非常敏感。媒体朋友也非常关注，所以我们今天组织职工医保门诊共济改革的集中采访，对近期社会热议的焦点问题进行回应，也请媒体朋友继续支持医保工作，做好医保政策和老百姓之间的桥梁。
现在我介绍一下，这次集中采访邀请到的两位专家，张琳，十三届全国人大代表，管理学博士，湖南大学教授，湖南大学风险管理与保险精算研究所所长。李丽，管理学硕士，保险职业学院金融保险学院经济学副教授。两位专家，多年来一直从事保险的研究，可以从保险的学术方面和对老百姓的影响方面进行专业的解读。另一位是我局待遇保障处的吴颖英同志，待遇保障处的基本职能就是起草制定全省的医保政策，希望通过这次的集中采访和解答，让社会大众对这次改革为什么进行、老百姓到底有什么收益和保障有更加清晰的了解。现在请大家开始提问。
湖南日报（新湖南）记者：我省普通门诊统筹待遇是如何确定的，考虑了哪些因素？
吴颖英：医保待遇政策始终坚持“与经济社会发展水平相适应，以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，尽力而为、量力而行，满足人民群众医疗保障基本需求。普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员。不仅设有个人账户的参保人员能够享受普通门诊报销政策，没有个人账户的参保人员也能够享受普通门诊报销政策。
国家文件规定，普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。为今后顺利推进省级统筹，根据基金承受能力测算，我省《实施意见》统一规定：职工医保参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；二级医疗机构就诊，起付标准200元，按60%比例支付；三级医疗机构就诊，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。
统筹基金最高支付限额，是指统筹基金最多能够给参保人员实际报销的金额。据我们统计和测算，目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上改进个人账户计入办法后划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。我省职工医保普通门诊统筹政策设计，体现了待遇支付适当向老年人倾斜，也有利于推进分级诊疗制度实施，引导参保人员在基层就近就医。
中国网记者：个人账户已存在多年，这次改革为什么要改个人账户？
李丽：个人账户已经有20多年的历史，在这一次改革之前，国家从1998年开始建立职工基本医疗保险制度，湖南省是从2000年启动职工医保，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹账户主要是保住院、保门诊大病，个人账户的主要功能是保门诊小病和药品的费用支出。在这个过程中，其实个人账户设立是公费医疗过渡到现在的社会医疗保险制度时期的一个产品，所以个人账户的存在也是完成过渡时期的使命。
在20多年的实践过程当中，也存在一些问题。比如第一个问题就是：个人账户门诊保障有限，无法满足门诊报销需求。我国疾病谱的变化、老龄化趋势严重、健康管理意识越来越强，门诊量也呈上升趋势。如果老百姓需要看门诊的话，没有办法进行报销，导致了“小病拖成大病”“小病大养”，群众如果想要报销就想尽办法住院，导致一些“挂床住院”现象，所以造成医保基金与医疗资源的浪费。
第二个问题是：个人账户基金大量的沉淀，导致了基金共济性不强。从我们湖南省的数据来看，2021年统筹账户基金占48.60%，而个人账户基金占51.40%。大家可以看到，个人账户基金比统筹账户基金占比甚至要更高一些，这在我们的学术包括理论研究过程中，这种结构是不够合理的，导致基金的共济性不强。有病的不够用，没病的不去用，年轻人用得少，但是个人账户基金沉淀多。而老年人用得多，但是个人账户少，不够用，这种情况显示，就是基金共济性不强。医疗保险不同于养老保险，养老保险更多强调需要个人去积累，解决的是参保人未来的养老风险，但是医疗保险更多解决即期的、当期的医疗健康风险，所以是不需要远期储蓄功能，个人账户累积过多会削弱医保基金当期的、即期的互助共济能力，对沉淀基金规模较大的个人来说，甚至是一种医疗损失。改革之后通过结构化调整，可以激活现有基金的存量来满足群众的门诊医疗报销需求。
第三个问题是：老百姓的个人账户违规使用情况。可能有一些零售药店去使用个人账户刷卡购买日常生活用品，或者套取个人账户资金的违规现象也是存在的。这种虚刷、空刷、套刷医保卡等行为，造成医保基金浪费与监管压力。
在我们目前改革之后，改革核心就是希望通过这种制度的改革，包括对结构进行调整，原来门诊医疗费用的个人积累模式向基金共济模式进行转变。重点是通过建立门诊统筹来实现个人账户划拨比例减少置换门诊待遇提升。这样有一个好处就是普通门诊可以报销了，有利于充分利用医保资金，真正把钱用在刀刃上。通俗的打个比方，就是“个人账户”里的钱会少，“个人账户”水池里的水部分流入“统筹账户”大池子，大水池里水可以供老百姓共同来用，实现了惠及更多老百姓这样一个目的，也实现了门诊待遇水平的提升，达到了互助共济与公平性。
红网记者：个人账户减少，单位参保在职人员、单位退休人员、灵活就业人员的待遇会降低吗？
张琳：我来回答这个问题，职工医保待遇除对退休职工有适当倾斜外，对于其他所有的人都是平等对待，没有区分单位参保人员还是灵活就业人员。
从职工医保参保人员的待遇情况来说呢，职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。从保险来说呢，是用大数法则进行损失分摊。单靠个人积累，没有办法去应对人们生病带来的经济风险。而门诊共济保障是给职工医保这些人员提供了另外一个保障，它形成了人人为我、我为人人的这样一个保险理念。这对于职工参保人员来说，是一个比较好的事情。
对个人账户来说，它原有的权益没有被侵蚀，个人账户原来有的资金还是继续可以使用。原来获得的保障还可以继续获得保障，同时个人账户的使用范围还得到了进一步的拓宽，扩大到家庭成员之间的共济使用。
如果你要算小账的话，我们可以从大的环境来看一下。因为从概率水平来说，政策制定不可能以最高的待遇水平作为评价标准。现在我们省有1050.96万职工医保参保人员，改革前大概有66.83万人是没有建立个人账户，这一部分人，在改革之后可以获得门诊共济待遇，也就是说，他是受益的。在其余的984.13万参保职工中，在职人员有大约706.83万人，其中改革前个人账户单位年划拨金额小于1500元的有586.3万人、占有个人账户的在职职工人数的82.95%；在这个里面，退休人员277.3万人，其中改革前个人账户年划拨金额小于2900元的有229.5万人，占有个人账户的退休职工人数的82.76%。总体来说，改革后，将有882.63万人直接享受改革的红利，占全省职工医保参保人员的83.98%。
最后，我们从具体待遇政策来说，待遇政策主要有三个。一是建立了职工医保普通门诊统筹制度。目前的普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上个人账户划入的金额，总体上来说，基本上可以满足参保人员的门诊医疗需求；同时，充分体现了待遇支付适当向老年人倾斜。二是扩大门诊慢特病病种范围，有43个病种纳入门诊慢特病报销范围，同时在职职工报销比例可以达到80%，退休人员可以达到85%的报销比例，这对于有慢特病的在职职工，尤其是老年人老说，这是一个有效的保障。三是住院待遇得到了提高，退休人员提高了2%。同时，我们省还有一个职工大病互助，职工大病医疗互助会转换为职工大病保险。以前我们一直在说，职工大病互助这块管理不规范，改为大病保险以后，能够更加规范的去进行管理，同时也可以让职工在一些先行自付的费用和一些医用耗材超限额自付费用可以从大病保险基金报销。最后一个就是关于重特大疾病医疗救助政策，可以切实防止困难群众因病返贫致贫情况的发生。
湖南经视记者：平常较少去医院看病的参保人，那个人账户划入金额减少，这是不是意味着“吃亏”了？
李丽：确实，这是老百姓问的最多的一个问题。首先医疗保险是全体参保人之间互助共济的这么一个机制，是全社会共同承担和化解风险。那么，我们医疗保险基金是一笔看病钱、救命钱，不是工资收入，也不是福利。所以好像“我不用就吃亏了”这样的想法是不太合适的。通俗的讲，什么叫做不吃亏，我这里从三个角度和大家去解释一下。
首先第一个，从我们制度改革来看，虽然我们自己个人账户的钱少那么一点点，但是我们父母他可以得到的更多。当然我们说个人账户划入金额确实是减少了，但是是为了从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。仅靠个人积累，抵御风险的能力都是有限的，特别是面对我们的健康风险。改革后统筹基金会得到加强，生病后可以通过统筹基金进行报销，大家互助共济，保障更加充分。待遇支付可适当向退休人员倾斜。我们家家都有老人，从小家庭来看，我们自己个人账户减少，退休的经常需要看病，特别是需要看门诊的父母，他们的门诊报销待遇提高，从整个家庭来看是并不吃亏。
第二，从我们个人的角度来看，现在可能得到的少一点，划入的少一些，但是未来可能会得到更多的保障，我们每个人都有年老和生病的时候，年轻的时候我们很健康，虽然看病不多。但是，疾病带来的经济风险长期存在，因为健康风险它就有这种普发性、频发性和复杂性。等到我们年老多病的时候，光靠个人账户和个人积累去抵御这种风险是有限的，那么需要由更加坚实的可持续的医疗保险制度实现社会互助共济来化解疾病风险。从长远的角度来说，或者说从我们整个的生命周期来看，我们也是不吃亏的。
第三个角度，研究表明，增加门诊保障，参保职工年门诊就诊概率增加37%，而年住院概率下降5%，同时门诊统筹改革使患者年门诊费用上升，年住院费用降低。门诊保障水平的提高能降低总的医疗费用。从我们前期的一些实践表明，比如说福建、北京、上海通过门诊统筹改革，也可以发现这样一个规律，我们老百姓门诊率上升之后，门诊待遇报销制度实施之后，住院率是极大的下降。那么小病通过门诊就可以及时治疗报销，就不需要拖到大病甚至是住院的程度。所以，从医疗保障整体水平来看，也是不吃亏的。
所以，我个人的理解“什么是不吃亏”：健健康康平平安安没病是最大的福气。
湖南电台记者：请问个人账户改革后，参保人有哪些获益？
张琳：很明显第一个大的获益，就是说我们建立了门诊共济保障机制，门诊共济保障机制改革后，其实它将置换出来的基金用于加强到了门诊的保障中间。那么这笔钱就可以当期变为实实在在的用于大家的买药或者看病，可以真正用于患病者，特别是老年人身上，用于这个医疗服务。这样一来，可以减少这个个人账户在他个人基金中间的一个沉淀。那么，湖南省医保局在2022年10月1日就开始了一个试点，比如说长沙、株洲、湘潭率先启动职工医保普通门诊统筹工作，其他市州也在12月底前全部启动。在2023年2月16日，我们可以看到全省职工医保普通门诊统筹待遇惠及315.25万人次，基金支出4.88亿元。这是第一个享受到的获益。
第二个就是个人账户这次的改革其实可以让个人账户的使用范围进一步拓展，可以实行家庭共济。原来只能本人用于医院就诊和药店购药，现在可以用于配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，还可以在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付。所以这个也可以说适度的激活了个人账户。
潇湘晨报记者：我看有传言说这次改革公务员的医保个人账户不受影响，请问真实情况是怎样？
吴颖英：我可以很肯定地回答，这是谣言。基本医疗保险制度分为城乡居民基本医疗保险制度和职工基本医疗保险制度，简称居民医保和职工医保。公务员按照属地原则，在单位参加职工医保。职工医保的一系列制度都是公开公平公正的，所有参保人员享受同样的政策待遇，履行同样的参保义务。所以说，不仅是这一次的个人账户改革，所有的职工医保相关的改革都对其适用。
湘声报记者：能不能向我们展示一个实际报销的真实案例，便于大家直观理解职工医保门诊共济保障政策。
吴颖英：（结合案例图片进行讲解）