解读《湖南省医疗保障基金监督管理举报线索处理暂行办法》
一、出台背景
医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，维护医保基金安全是医疗保障制度可持续发展的重要保障。为畅通社会各界举报欺诈骗取医保资金行为，依法及时处理有关举报投诉，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规，结合我省工作实际，制定本办法。
二、政策依据
(一)《中华人民共和国社会保险法》第八十二条：
任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉)。
(二)《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条：
任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。
三、主要内容
本办法共分6章20条。第一章主要明确办法的使用范围、处理原则等。第二章主要明确举报线索受理的范围。第三章主要明确举报线索处置流程。第四章主要明确举报线索处理的有关时限要求。第五章主要明确案件办理人员的工作纪律。第六章为其他相关规定及解释说明。
四、重点内容解读
(一)医疗保障基金主要涵盖哪些？
《办法》所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及职工大病保险、城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。
(二)举报范围有哪些？
一是涉及医疗保障经办机构的：未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况；通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；其他违反经办管理规定及骗取医疗保障基金支出的行为。二是涉及定点医药机构的：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；其他骗取医疗保障基金支出的行为。三是涉及个人的：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；其他骗取医疗保障基金支出的行为。
(三)举报途径有哪些？
举报人可以通过医疗保障部门向社会公布的举报电话、邮件、电子邮箱等途径，直接向当地医疗保障部门或上级医疗保障部门进行举报。举报人可实名举报，也可匿名举报。匿名举报人有奖励诉求的，在举报的同时提供联系方式和身份信息。
(四)对保护举报人信息有什么措施？
各级医疗保障部门严格执行保密规定，未经举报人同意，不得以任何方式透露举报人身份、举报内容。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定追究责任。举报人故意捏造事实诬告他人，依法承担相应责任；构成犯罪的，移送司法机关处理。