解读《关于印发<湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法>的通知》
2021年8月24日，湖南省医疗保障局、湖南省卫生健康委联合出台了《关于印发〈湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法〉的通知》(湘医保发〔2021〕34号，以下简称“办法”)，现解读如下：
一、背景情况
(一)国家医保局成立后，大力推进药品目录管理改革，建立健全目录动态调整机制。为确保国家医保谈判药品顺利落地，更好满足广大参保患者合理的用药需求，提高谈判药品的可及性，国家医保局、国家卫健委联合制定出台了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号)，按照严格管理、保证供应、待遇适度、规范使用、强化监管的思路，指导各省实施“双通道”管理推动国家谈判药落地实施。
(二)我省从2016年开始执行特殊药品使用管理制度，在全国范围内率先探索开展“双通道”管理模式。目前纳入特药管理的89个临床价值高、患者急需，治疗重特大(罕见)疾病的药品较好地满足了参保人用药需求，降低了参保人费用负担，提升了基金使用效率，得到了社会和参保患者的广泛认可。随着国家谈判力度的加大，谈判药品品种数量明显增加，对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高的要求，亟待建立和完善“双通道”药品管理制度。
二、主要内容
按照严格管理、保证供应、待遇适度、规范使用、强化监管的思路，《办法》共分为六个章节：
(一)总则。说明了办法的制定依据，明确了“双通道”管理的定义和范围，确定了管理模式、保障对象、调整权限和职责分工。
(二)待遇标准。明确了“双通道”管理药品待遇标准和支付基金，对协议期、限定支付范围、支付标准等做了说明。
(三)遴选及续约程序。确定了“双通道”管理药品的调整时间和申报所需资料，明确了新增纳入、同通用名仿制药纳入和续约纳入的程序，注明了应当调出和可以调出的药品范围。
(四)服务管理。确定了责任医师管理和待遇申请审核制度，明确实行“双通道”药品协议管理，对定点医疗机构和定点零售药店提出了鼓励开通门诊、扩大服务药店范围、实行电子处方、推进异地联网结算方面的要求。
(五)监督管理。对定点医疗机构、定点零售药店、责任医师、参保人和医保经办机构实行“双通道”药品监督管理明确了相关内容。
(六)附则。确定了办法的执行时间，说明了我省原特药政策过渡的相关情况。
三、主要政策调整
(一)落实国家政策。一是由“湖南省特殊药品管理政策”转变为“湖南省医保谈判药品‘双通道’管理办法”，由“治疗重特大(罕见)疾病药品”、“价格昂贵药品”转变为“临床价值高、患者急需、替代性不高”的药品。二是由原特药的商品名管理转变为“双通道”药品通用名管理模式，同通用名同医保目录剂型的药品按企业自愿申请的原则，经相关程序并确定支付标准后，纳入“双通道”使用管理范围。三是建立药品支付标准。按照国家药品支付标准的规定确定“双通道”药品支付标准。四是实行单行支付结算政策。“双通道”管理药品在定点医疗机构和定点零售药店实行统一的单行支付政策，住院结算时不纳入分段政策支付，实现参保患者住院、门诊和药店“双通道”药品医保报销待遇统一。
(二)提高待遇标准。一是缓解大病保险基金压力。由“大病保险基金支付”调整为“先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，由城镇职工大病互助或城乡居民大病保险按规定支付。”二是取消年度12万元的药店购药医保支付限额，自付比例调整为“城镇职工按70%、城乡居民按60%的医保报销比例”。
(三)优化经办管理。一是优化责任医师制度。明确原则上为副高及以上职称的医师(根据当地实际可放宽到主治医师)担任。要求定点医疗机构出台相关措施培养和鼓励具有资质的临床医师申报责任医师，并根据责任医师工作情况进行年度考核奖励。明确各县区必须配备责任医师，并实现责任医师的区域互认。二是按照“宽进严管、有进有出、动态调整”的原则，进一步扩大“双通道”药店范围，确保市县区地域内至少有一家“双通道”药店服务药品供应。三是鼓励定点医疗机构门诊开展“双通道”药品业务。患者取得用药资质后，可在参保地内开展“双通道”门诊管理的定点医疗机构购药并享受医保报销。四是优化协议管理。在服务协议中明确“双通道”药品相关费用不纳入医药机构总额控制和次均费用考核指标。五是推行电子处方管理。推动建立线上申报、审核及监管、电子处方流转、网上支付结算的“双通道”药品医保经办一体化平台。