中南大学湘雅医院按照国家统一部署，在省医保局指导下，高度重视DRG支付方式改革，成立医院主要负责人任组长的领导小组，扎实做好DRG支付方式改革。经过一年多的探索实践，改革成效显著，患者住院次均费用下降7%，平均住院日降低0.1天，CMI值增长3%，DRG医保年度清算实现结余，三级公立医院绩效考核稳居最高等次A++，医院高质量发展稳定推进，患者就医获得感持续提升。我们的主要做法是：
强化部门联动，提升改革效能。做好改革任务分解和责任分工，医务部负责医疗效率指标跟踪、“三个不合理”点评及诊疗行为规范监督，医保办公室负责政策宣讲、医保信息贯标、清单质控，运营管理部负责DRG成本控制及考评，病案中心负责病案首页质控，网络中心负责数据平台搭建及分析。同时，注重DRG管理专业人才培养，配备专职人员4名，并在每个临床科室设置DRG专员，由医生担任，负责DRG管理、清单质量和政策宣讲等工作，实现医保结算清单质量名列前茅。
强化指标引导，提升考核精度。我院早在2016年就引进了基于CN-DRG分组器的医务DRG管理系统，并逐步完善考核体系：纳入CMI值作为绩效考核指标，鼓励临床科室调整病种结构，增加疑难危重病例诊治比例；运用DRG标杆法，精准制定临床科室的平均住院日管理目标；创造性探索形成“基于DRG的增量手术激励机制”，综合考核手术患者CMI值和手术量，建立增量手术奖励制度；率先设立“药费消耗指数”用于合理用药点评，临床用药管理更为精准。这些绩效指标在医保DRG付费背景下，对医疗服务能力、质量和效率的提升发挥了重要作用。
强化临床路径，提升控费成效。我院自主开发的“湘雅特色临床路径系统”，制定湘雅特色病种目录，建立“阶段日”表单，设立“大类医嘱”，新增自动匹配、自动提醒、中途入径等功能，促进临床路径管理。目前，我院共建立临床路径592个，临床路径管理患者超过10万名，入径率接近69.5%。此外，我们还充分用好择期手术术前7天内检查相关费用一并纳入DRG结算范围的医保政策，通过信息流程再造，为择期手术患者提供预住院服务。不仅有利于医院成本管控，确保医疗资源的有效利用，还减少了医保费用支出和住院时长。
强化全员培训，提升高度认识。按照“一科一策、精准施策”原则，我院组织开展各科室DRG专题培训，培训的重点包括以下几方面：DRG付费政策宣讲，对DRG改革理念等进行深层次讲解，提升临床对DRG的认知；医保结算清单填报规范及质控规则、歧义组及未入组病例分析，旨在提高医务人员对病案首页和医保结算清单的重视度；借助气泡图对科室病种结构进行深入剖析，以优势病种引导科室实现资源合理配置，提醒医务人员加强成本管理，提高合理检查、合理用药、合理治疗的意识。
强化信息建设，提升智能水平。2023年我院引进了医保DRG管理系统，与医院HIS系统、电子病历系统、医保两定平台实现了数据互联互通，构建了医师负责、病案编码、科室质控、院级质控、医保传输的五级清单质控体系，避免无法入组及质控缺陷病例发生。医生端、医保端、病案端、运管端均实现了数据共享，可横向查看不同科室、不同医生组，纵向查看不同时间同科室同医生组的DRG病例情况，观察数据的变化趋势，反映DRG改革实施效果。由于医保结算清单与病案首页略有不同，我院在电子病历出院诊断界面率先开发了医保诊断勾选模块，简化了医生医保结算清单填报流程，规避高编高套、不合理入组等情况的发生。我院还引进智能化医保基金监管数据平台，通过事前预警、事中管控的手段实时处理不合理诊疗及收费行为。
通过“五强化、五提升”，有效实现了资源的合理配置和高效利用，下一步我院将在医院成本管控、医疗质量和效率提升、医保结算清单质控等方面持续改革创新，不断促进医院高质量发展，实现医、保、患三方共赢的目标。
（文/中南大学湘雅医院院长 雷光华）