为进一步深化医保支付方式改革，提高基层医疗机构首诊率和县内就诊率，实现居民“小病不出村、大病不出县”的目标，2024年6月，宁远县通过深入调研，选取东溪街道、禾亭镇、棉花坪瑶族乡三个具有代表性的乡镇先行先试，将医保资金、公卫资金捆绑打包成价值600元/人的服务包，以包干付费方式交乡镇卫生院，实行家庭医生签约服务。其中门诊支付480元内实报实销。半年来的试点运行，取得了阶段性的成效，参保群众的获得感、满意度明显提升。
精心谋划，改革部署科学周密。2023年4月以来，县委县政府主要领导多次听取改革试点情况汇报。县委常委会、县政府常务会进行专题研究，成立了县改革试点工作组，制定下发了《宁远县城乡居民门诊统筹综合改革试点实施方案》。县医保局牵头对东溪街道、禾亭镇、棉花坪瑶族乡的参保人员居住、就医等情况进行了精细摸底，采集分析了近三年全县城乡居民门诊统筹业务数据，出台了试点操作细则。安排试点资金24万元，开发了门诊支付改革试点数据处理软件，将医保核心系统、基层服务平台与卫健公卫3.0系统有效衔接，为推进改革试点提供了资金和技术保障。
精密联动，改革推进扎实有力。建立完善协调联动机制，坚持“政府主导、基层医疗机构具体实施、卫健和医保部门协同指导”的原则，由乡镇党委政府和村两委主导组织参保人员，乡镇卫生院和村卫生室具体实施签约，县医保局和县卫健局指导督促，形成了乡镇（街道）、医疗机构、医保、卫健部门同向发力，相关部门、试点乡镇（街道）、村（社区）上下协同的工作机制。
精细发动，改革氛围日益浓厚。多措并举宣传发动，确保不漏一户一人。层层召开改革试点工作动员会，各试点乡镇（街道）均召开了党委扩大会议，传达学习改革试点的政策和目标任务。乡镇（街道）卫生院组织所辖村医进行了多轮业务培训。驻村干部、村医深入家家户户宣传发动、签约服务。同时，充分利用媒体、手机短信、微信、宣传单（册）等形式宣传改革内容。印发宣传手册3万余份，制作音频资料在“村村响”循环播放，营造了浓厚的工作氛围。
精准督导，改革任务落实到位。制定改革任务清单、责任清单、问题清单，对改革试点全过程清单化管理。县医保局成立3个指导组下沉到3个乡镇（街道）、村，对群众提出的疑问及时解决。落实进度日报告、定期通报制度，有效促进改革工作落实。
半年来的改革探索，试点乡镇基本实现了“参保群众得实惠、医疗机构促发展、医保基金保安全”的预期目标。
一是增强了群众在基层医疗机构就医意愿，促进了分级诊疗。三个试点乡镇（街道）卫生院和所辖村卫生室2024年7月1日—11月25日普通门诊和“两病”门诊就医人数为57070人次，门诊就医人次同比增加2596人次，因不受特定疾病和治疗药品清单的限制，增强了参保群众在基层医疗机构就医意愿。
二是扩大门诊统筹的覆盖面，提升了“两病”患者的获得感。门诊支付改革试点把两病患者用药自费30%部分列入到门诊统筹改革中报销，7月1日—11月25日“两病”门诊就医人数为5093人次，总费用5.64万元，基金支付5.33万元，同比分别增加170%、127%、220%。
三是提高报销比例，减轻了参保患者就医个人负担。三个试点乡镇（街道）卫生院和所辖村卫生室7月1日—11月25日普通门诊和“两病”门诊基金支付比例为92.34%，自付费用下降63.3%，有效减轻了就医负担。
四是切实规范基层医疗机构的诊疗行为，充分发挥医保资金的作用。通过加强监督，基层医疗机构从每次开一盒或一瓶到按实际需要量开药，从开保健品或不是必需的药到对症开药，在保证疗效的情况下尽量用价格相对便宜的药，有效降低过度诊疗行为，减少了医保基金支出。7月1日—11月25日均次费用为35.04元，同比下降34.68%，基金支出同比减少5.5%。
（文/宁远县医疗保障局）