踏入改革创新征程一年来，湘西土家族苗族自治州医疗保障部门推动医疗保障领域各项政策措施落地落实，不断谱写医疗保障事业改革发展新篇章。2019年，全州基本医疗保险参保270.08万人，基金征缴31.5亿元。享受职工医保、城乡居民医保、生育保险待遇的人次分别为35947人次、586303人次、6850人次，基金支出27.56亿元。
改革攻坚 守护群众“健康门”
为减轻群众用药负担，湘西州医保系统完善和规范药品限价采购三明模式，自建药品采购平台，在全省率先实行医保与药品企业直接结算药款，遏制药品领域腐败问题，降低药品价格。以三明药品联盟平台为基础，实行“唯一配送、价格不变”，保障全州公立医疗机构短缺药、急抢救药供应，有效解决群众用药难点、堵点、痛点问题。
而在耗材采购方面，湘西州积极开展医用高值耗材采购改革试点，在州人民医院试点实行“三清一议一签”，即清品规、清价格、清经销商，进行带量议价，签供货合同，耗材采购价格平均下降了15%~20%，其中骨科类高值耗材下降35%，预计全年可减少耗材支出约5000万元。从2019年12月31日起，全州所有公立医疗机构一律取消医用耗材加成，仅此一项可减轻患者耗材费用支出约1300万元。
医保扶贫 解决群众“看病贵”
2019年初，花垣县吉卫镇白果村村民麻中伍被确诊患上了肿瘤，正当全家人为治疗费用一筹莫展时，麻中伍经动态调整识别为建档立卡贫困对象，纳入城乡居民医保和大病保险保障范围。同年5月，麻中伍住院花费共计18万余元，在享受一系列医保扶贫惠民政策后，他个人自付费用仅有1.8万余元。
相关负责人告诉记者，2019年，全州资助农村低保对象、建档立卡贫困户、农村特困人员等74.36万余人参加城乡居民医保，享受住院救助和门诊救助160469人次。全州资助参保和门诊住院救助两项共筹集医疗救助资金24943.91万元。此外，调整了大病保险政策，将城乡居民大病保险起付线由1万元下调为0.8万元，对建档立卡贫困人口、特困人口、低保对象“三类人群”的起付线下调为0.4万元，并提高分段报销比例，取消建档立卡贫困人口封顶线限制。
同时，出台“两病”用药报销政策，落实国家谈判抗癌药品、湖南省特殊药品在湘西州的使用;增加31个大病特殊药品纳入医保报销，重大疾病、罕见病用药品种达到78种。全州使用31种谈判抗癌药1015人次，总费用1490.19万元，纳入报销总费用1466.02万元，基金支付926.24万元。
便民服务 只为群众“少跑腿”
2020年伊始，新冠肺炎疫情席卷全国。面对突如其来的疫情，湘西州医保部门积极应对，所有经办机构取消春节假期，设立经办服务值班窗口，开通经办服务“绿色通道”，采取“网上办”“掌上办”等不见面办理方式做好医保经办服务。
针对群众反映的医保报销难问题，湘西州全面梳理“一件事一次办”，34项医保业务有32项实现“最多跑一次”。全年窗口累计受理医保业务事项580555件，累计办结率达100%;“互联网+政务服务”一体化平台累计受理业务事项1128件，全部办结，群众满意率100%。
相关负责人表示，异地就医直接联网结算业务是湘西州着力推进的便民举措。2019年，全州15家医疗机构开通跨省以及省内州外、州内跨县异地就医联网结算业务，开通州内跨县定点医院和协议药店66 家。城镇职工医保跨省异地就医转出就医1220人次、省内异地就医转出4433人次、州内异地就医(门诊、住院)11014人次，统筹基金支付8387.89万元、个人账户支付196.5万元;城乡居民医保异地就医出院128522人次，医疗总费用15.99亿元，统筹基金支付7.40亿元。
基金监管 护好群众“救命钱”
2019年，湘西州持续保持打击欺诈骗保高压态势，对所有定点协议医药机构进行全覆盖检查，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。全州共稽查审核协议医疗机构519家，协议零售药店498家。暂停医保服务协议84家，解除医保服务协议11家，行政罚款65家，约谈及其他处理220家，拒付及追回医保基金共1620.46万元，行政处罚530万元。全州欺诈骗保势头得到有效遏制，医保基金安全得到有效保障。
为堵塞监管漏洞，湘西州各县市医保部门正不断创新监管方式，提升科学监管水平。2019年，古丈县医保局启动住院病人“人脸识别”智能监控试点，以保证住院信息的准确性和真实性，从源头上防范、杜绝参保人员冒名顶替住院等违规行为。同时，该局积极探索“系统报警”智能审核工作，将医保监管由点到面、由表及里向纵深推进。
（文/邓宇 龙莹）