湖南省医疗保障局
对省政协十三届三次会议第0539号提案的答复意见
湘医保提函〔2025〕39号
侯爱利委员：
您在省政协十三届三次会议提出的《优化医保DRG付费政策，提高居民幸福感》收悉。经研究，现答复如下：
一、人工晶体支付标准问题
按照《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录（2021版）》规定，“人工晶状体”医用耗材自付比例为20%，医保支付限额800元，超出限额的部分由参保患者自费。按照《关于做好人工晶体等九类医用耗材集中带量采购中选结果执行工作的通知》（湘医保函〔2024〕27号）规定，我省从2024年7月1日起落地执行人工晶体带量采购中选结果。目前，我局正在按照国家局发布进度分批落地实施医疗项目立项指南，按照“落地一批、调整一批”的原则，开展整合后的服务项目纳入医保支付工作。完成服务项目目录调整后，我局会启动医用耗材目录的调整工作，我们将根据您的建议，按照人工晶体等集采医用耗材中选结果，同步调整医保支付标准，切实减轻参保患者负担。
二、单病种包干结算问题
按照中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，各级医保部门不断深化医保支付方式改革，推行以按病种和病组付费为主的多元复合式医保支付方式，对医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，不再推行单病种结算政策。国家医保局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）要求实现四个“全覆盖”，其中包括病种全覆盖。单病种结算仅适用于诊断明确、无并发症或并发症轻微的单一疾病，难以应对复杂病例。DRG支付通过疾病分组覆盖95%以上的住院病例，且分组细化至疾病严重程度、手术操作、并发症等维度，精准匹配临床实际。眼科病种虽标准化程度高，但实际治疗中常伴随合并症，如白内障手术若合并糖尿病视网膜病变或术后感染，单病种定额可能无法覆盖实际成本，而DRG可根据并发症调整支付标准。同时，DRG允许医院对复杂病例申请特例单议，医保部门重新审核支付标准，避免因定额限制影响救治。
三、关于DRG支持新技术、新材料问题
2022年11月，省医保局联合省财政厅、省卫生健康委出台了《关于印发湖南省区域DRG付费管理暂行办法的通知》（湘医保发〔2022〕55号），按照通知规定，住院期间使用“双通道”单行支付管理药品，相关药品费用暂不纳入DRG结算。“双通道”单行支付管理药品都是国家谈判药品，都属于近年来新上市的新药好药。2024年12月，我局制定了《湖南省按病组和病种分值付费（DRG/DIP）特例单议管理办法》（见湘医保发〔2024〕9号），明确使用新药耗新技术导致医疗费用高的病例可申报特例单议，原则上不超过本统筹区DRG结算人次的5%，评审通过后的病例按实际项目结算。目前，全省已审核通过60859例DRG特例单议病案。据了解，北京和天津市制定出台了新药新技术除外机制，北京市制定出台了第一批新药新技术除外名单，包括18个药品、4个医用耗材、2个医疗服务项目，未包括眼科类相关药品耗材项目。下一步，我们将督促各市州医保部门切实按季度做好DRG特例单议病例的评审工作，并在落地国家2.0版分组方案的基础上，参照外省做法，适时制定出台除外机制，支持新药新技术的使用。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2025年5月29日
（2025年5月29日印发）